Pervixi.

Έζησα. Ποτέ πια τύχη κακή

Δεν θα μας πάρει πίσω ό,τι μας δόθηκε

Pervixi. Neque enim fortuna malignior unquam

Eripiet nobis quod prior hora dedit.

Petronius

 

Βόλτα στο δάσος.

               

Μια εικόνα, χίλιες λέξεις.

Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Με ποιές εξετάσεις πρέπει να ξεκινήσει ο Γενικός Ιατρός;

Ποιες εξετάσεις παραγγέλνω, ως Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, για ασθενή στον οποίον υποψιάζομαι κάποια κακοήθεια αγνώστου τοποθεσίας; Π.χ. για έναν ασθενή που προσέρχεται με γενικά συμπτώματα όπως κούραση και αδικαιολόγητη απώλεια βάρους ενώ δεν έχει εστιακά συμπτώματα;

Φυσικά οι εξετάσεις που παραγγέλνω εξαρτώνται από το Ιστορικό και τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης.

Όσων αφορά το Ιστορικό, δεν ξεχνούμε να ρωτήσουμε για κληρονομικότητα, και συνήθειες όπως το κάπνισμα ή το αλκοόλ.

 Όσων αφορά την φυσική εξέταση, δεν ξεχνώ, μεταξύ άλλων, να ψηλαφίσω θυρεοειδή, τους συνηθισμένους σταθμούς λεμφαδένων και τους μαστούς (στις γυναίκες).

Αν είναι πρακτικά δυνατόν το ιδανικό είναι από την πρώτη κιόλας επίσκεψη να επισκοπήσω επίσης όλο το δέρμα, να εξετάσω στους άνδρες τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, και να κάνω ανεξαρτήτως φύλου δακτυλική εξέταση.

Προσπαθώ οι εξετάσεις που παραγγέλνω να είναι ακριβώς αυτές που χρειάζονται για να έχω μια πρώτη εκτίμηση για κάθε σύστημα οργάνων του σώματος. Ούτε περισσότερες αλλά ούτε και λιγότερες. Στόχος μας είναι να κάνουμε συστηματική, καλή και αποτελεσματική δουλειά αλλά όμως με την λιγότερη δυνατή σπατάλη πόρων για τον Ασθενή και το Σύστημα Υγείας. Αν οι εξετάσεις είναι πάρα πολλές και ακριβές υπάρχει ο κίνδυνος ο Ασθενής να επιλέξει να μην κάνει ούτε μία. Αν βρούμε ότι κάποιο σύστημα του σώματος έχει πρόβλημα μπορούμε να επικεντρωθούμε σε αυτό με επιπλέον σχετικές εξετάσεις. Άλλωστε οι Μικροβιολόγοι κρατούν (ειδικά μάλιστα αν τους το επισημάνουμε εκ των προτέρων για κάποιον ασθενή) για μερικές ημέρες/εβδομάδες λίγο αίμα του ασθενούς σε περίπτωση που χρειαστεί να παραγγείλουμε κάποιες επιπλέον εξετάσεις. Ανάλογα βέβαια με την περίπτωση μπορεί μετά, να παραπέμψουμε κατευθείαν τον/την ασθενή στο Νοσοκομείο ή σε άλλον Ειδικό.

Στην επιλογή των εξετάσεων παίζει ρόλο και η συχνότητα με την οποία απαντώνται τα διάφορα είδη καρκίνων. 

Για τους άντρες οι 10 πιο συχνά απαντώμενοι καρκίνοι (από τους περισσότερο στους λιγότερο συχνούς) είναι του: Προστάτη, Πνεύμονα, Εντέρου, Ουροδόχου Κύστης, Non Hodgkin, Κακοήθους Μελανώματος, Νεφρού, Οισοφάγου, Λευχαιμίας, Στομάχου.

Για τις γυναίκες οι 10 πιο συχνά απαντώμενοι καρκίνοι (από τους περισσότερο στους λιγότερο συχνούς) είναι του: Μαστού, Πνεύμονα, Εντέρου, Μήτρας, Ωοθηκών, Κακοήθους Μελανώματος, Non Hodgkin, Παγκρέατος, Νεφρού, Λευχαιμίας.

Έτσι συνήθως οι εξετάσεις με τις οποίες ξεκινώ σε περιπτώσεις ασθενούς στον οποίο υποψιάζομαι κακοήθεια είναι:

Γενική αίματος, Ferrit, ALP, SGPΤ, S-amylas , Kreat, Γενική ούρων, PSA (στους άντρες), TSH, fGlu.

Ακτινογραφία θώρακος F+P ή σε περίπτωση πιο έντονης υποψίας για κακοήθεια στους πνεύμονες Αξονική θώρακος χαμηλής δόσης ή και συνηθισμένη Αξονική θώρακος.

Υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας.

Μαστογραφία. ( αν πρόκειται για γυναίκα).

Γυναικολογικό υπέρηχο και σε περίπτωση που αυτό δεν είναι άμεσα δυνατό π.χ. αν είμαστε σε απομονωμένο Κέντρο Υγείας τουλάχιστον μια απλή γυναικολογική εξέταση.

Κολονοσκόπηση και σε περίπτωση που η κολονοσκόπηση δεν είναι πρακτικά εφικτή
παραγγέλνω Mayer x 3 και προσπαθώ μετά να κάνω τουλάχιστον μια ορθοσκόπηση στο Ιατρείο μου (οι πιο πολλοί καρκίνοι του παχέως εντέρου βρίσκονται κάτω - κάτω στο έντερο).

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,2233.msg14531.html#msg14531

Έμαθα από την Σουηδία να μην ξεκινώ με άλλους καρκινικούς δείκτες εκτός του PSA. Τους άλλους αυτούς καρκινικούς δείκτες τους χρησιμοποιώ κυρίως σε ήδη διαγνωσμένους καρκίνους για να δω την πορεία της θεραπευτικής αγωγής.

Δείτε και σχετικό σχόλιο του Ξανθιώτη Παθολόγου Βασίλη Παπαδόπουλου (Denominator) το οποίο με βρίσκει απόλυτα σύμφωνο, αλλά και την δική μου απάντηση στο σχόλιό του:

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3344.msg24285.html#msg24285


Από εκεί και πέρα αν τελικά δεν παραπέμψω κατευθείαν τον ασθενή και χρειαστεί να συνεχίσω μόνος την διερεύνηση μπορεί να ζητήσω και αξονική θώρακος, αξονική κοιλίας και λεκάνης, αξονική τραχήλου, αξονική εγκεφάλου (πριν από την οποία καλό είναι να έχουμε κάνει και μια βυθοσκόπηση των ματιών), γαστροσκόπηση, Υπερηχογράφημα μαστών, ενώ μπορεί να χρειαστεί να συμπληρώσω τις αιματολογικές με Β12, Φυλικό οξύ, TIBC, Fe, ποσοτική CRP, ΤΚΕ, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού. 

Βέβαια πριν ξεκινήσει κανείς μια εκτεταμένη διερεύνηση πρέπει κανείς αφενός να είναι ειλικρινής και να εξηγήσει στον Ασθενή ότι υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται για κακοήθεια και ότι πρέπει να το ψάξουμε.

Πρέπει όμως να ακούσει, και να σεβαστεί και την γνώμη του Ασθενούς/Συγγενών του. Συχνά κάποια ηλικιωμένα άτομα δεν θέλουν ή και δεν αντέχουν να υποβληθούν σε εκτενείς εξετάσεις και δεν είναι σωστό να τους το επιβάλουμε με το ζόρι αρκεί βέβαια να έχουμε βεβαιωθεί ότι έχουν καταλάβει τι υποψιαζόμαστε.

Βιβλιογραφία:

The ten most commonly diagnosed cancers in males in the UK in 2010.
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/incidence/commoncancers/uk-cancer-incidence-statistics-for-common-cancers#Top

The ten most commonly diagnosed cancers in females in the UK in 2010.

http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/incidence/commoncancers/uk-cancer-incidence-statistics-for-common-cancers#Top3

Το Σουηδικό online βιβλίο για Ιατρούς Praktisk Medicin. Κεφάλαιο Feber hos äldre (πυρετός σε ηλικιωμένους). Εκεί συνιστά ότι μια αρχική διερεύνηση για κακοήθεια πρέπει να περιλαμβάνει Malignitetsutredning: (Hb, LPK, diff, F-Hb, urinsticka, leverstatus inkl S-amylas, S-kreatinin, mammarpalpation, gynpalpation, prostatapalpation). Δηλαδή Γενική αίματος, Mayer κοπράνων, Γενική ούρων, Ηπατικά ένζυμα συμπεριλαμβανομένης της Αμυλάσης ορού, Κρεατινίνη ορού, ψηλάφιση μαστών, γυναικολογική εξέταση και ψηλάφιση προστάτη.

http://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/feber-hos-aldre



NICE. Referral guidelines for suspected cancer, june 2005. 

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10968/29814/29814.pdf

Cancer med okänd primärtumör, CUP, Kortversion.
(Σουηδικό άρθρο για όταν ψάχνουμε καρκίνο αγνώστου εστίας).

http://www.cancercentrum.se/PageFiles/3373/Cancer%20med%20ok%C3%A4nd%20primartumor%20kortversion.pdf

Lab Tests Online.
A public resourse of clinical lab testing from the laboratory professionals who do the testing.
http://labtestsonline.org/

Abnormal Liver Function Tests.

http://www.patient.co.uk/doctor/Abnormal-Liver-Function-Tests.htm

UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.

http://www.british-thyroid-association.org/info-for-patients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf

Jernmangelanemi - tolkning av biokjemiske og hematologiske funn.

(Νορβηγικό άρθρο για την διερεύνηση της σιδηροπενικής αναιμίας)

http://tidsskriftet.no/article/2961116

Παραθέτω την περίληψή του, στα Αγγλικά:

English summary:

Iron deficiency anaemia – interpretation of biochemical and haematological findings

BACKGROUND Iron deficiency and iron deficiency anaemia are frequent problems in both the primary and the specialist health services. It is important to detect iron deficiency and to determine the causal relationship because iron deficiency may be secondary to a serious disease. The diagnosis of iron deficiency is largely based on biochemical and haematological laboratory findings, but there is no standardisation or consensus on the interpretation of these findings.

METHOD Non-systematic search in the PubMed database with a discretionary selection of articles, based on the authors’ knowledge of the field.

RESULTS Ferritin measurement is the most important analysis in the study of iron deficiency, but there is no consensus on the diagnostic cut-off. It is usual in Norway today to use a ferritin level of < 12 – 20 μg/L, but at this low level the sensitivity for detecting iron deficiency is very low. A number of studies show that if the diagnostic cut-off is increased to the order of 30 μg/L the sensitivity is significantly higher for only a small reduction in specificity.

INTERPRETATION When studying iron deficiency as a cause of anaemia, the diagnostic cut-off for detecting deficiency should be higher than that used today. The ferritin level increases with inflammation and ought in practice to be considered in conjunction with the CRP level. The level of transferrin receptor in plasma increases with iron deficiency without being influenced by inflammation and is therefore a good supplement to ferritin measurement. Measurement of iron, transferrin and transferrin saturation provides little information additional to that provided by ferritin in iron deficiency studies.

Αξονική Τομογραφία Θώρακος χαμηλής δόσης ή Ακτινογραφία Θώρακος στο screening για Καρκίνο του Πνεύμονα;

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4623.msg39324.html#msg39324

Αφηγηματική Ιατρική.

                                                             

Προσπαθώ να μεταφράσω ένα απόσπασμα που μου άρεσε σχετικά με την Αφηγηματική Ιατρική:

"Επιτρέπουμε και δίνουμε τα μέσα στον Ασθενή να διηγηθεί στον Ιατρό την ιστορία της ασθένειάς του, κατά την διάρκεια μιας σειράς επισκέψεων που μπορεί συνεχιστούν για πολλά χρόνια.  Μέσω αυτής της διαδικασίας ο Ασθενής μοιράζεται το βάρος του και η εμπειρία του πιστοποιείται με το να την εξιστορεί σε έναν εξωτερικό μάρτυρα που τον προσφέρει η κοινωνία, στο πρόσωπο του Ιατρού."

Iona Heath,

Βρετανίδα Γενική Ιατρός.

The patient is allowed and enabled to tell the story of their illness to the doctor during a succession of consultations which may extend over many years. During this process the patient’s burden is shared and their experience is validated by being recounted to an external witness provided by society, in the person of the doctor.

Iona Heath,

General Practioner.

 

Ποια είναι τα όρια του Γενικού Ιατρού;

Το να ξέρει κανείς μέχρι πού ”τον παίρνει” να κρατήσει τον ασθενή και από πιο σημείο και μετά πρέπει να τον παραπέμψει, ή να ρωτήσει κάποιον άλλον συνάδελφο, είναι ένα σημαντικό μέρος της τέχνης του Γενικού Ιατρού.

Πολλά διεθνή περιοδικά Γενικής Ιατρικής, όπως π.χ. το BMJ, αναφέρονται συχνά στα άρθρα τους ακριβώς σε αυτό: Δηλαδή στο πότε και πού πρέπει κανείς να παραπέμψει.
Βέβαια μερικοί Γενικοί Ιατροί (Γ.Ι.) απλοποιούν τα πράγματα και παραπέμπουν σχεδόν τους πάντες. Τότε όμως ο ρόλος του Γ.Ι. αυτοαναιρείται. Σε στατιστικές που έχουν γίνει σε καλά εκπαιδευμένους Γενικούς Ιατρούς στην Βόρεια Ευρώπη υπολογίζεται ότι από τους 100 ασθενείς που προσέρχονται σε ένα καλά εκπαιδευμένο Γενικό Ιατρό (χωρίς στο μεταξύ να έχουν πάει σε κάποιον άλλο Ιατρό) μόνο οι 10 χρειάζονται να παραπεμθούν.

Θυμάμαι ότι ο supervisor Γενικός Ιατρός που είχα όταν έκανα ειδικότητα Γενικής Ιατρικής στην Σουηδία έκανε μερικές φορές στατιστικές τί ποσοστό των ασθενών μου είχα παραπέμψει και προς ποιες ειδικότητες και αναλόγως μου έλεγε π.χ.: ”Έχεις στείλει πολλούς σε Δερματολόγο, μήπως πρέπει να διαβάσεις λίγο περισσότερο Δερματολογία ή να κάνεις λίγο περισσότερο rotation σε Δερματολογική κλινική;” (εκεί λόγο για την διάρκεια του rotation σε κάθε κλινική είχε και ο ειδικευόμενος σε συνεργασία με τον supervisor).

Πως ανακοινώνουμε στους συγγενείς που έχουν έρθει στα Επείγοντα ότι ο άνθρωπός τους πέθανε;

Μεταφράζω από τα Σουηδικά το σχετικό κείμενο από ένα blog για Επειγοντολόγους:

• Stäng av sökaren
• Knacka innan du går in
• Presentera dig med namn och titel
• Sitt ner, kom på samma nivå som den anhörige
• Framför ditt ärende, beklaga och håll sedan tyst. Ta den tid som behövs och svara på frågor
• Lämna dem ifred men säg att de får återkomma när de vill

http://www.akutlakarna.blogspot.gr/2011/08/att-ge-dodsbesked.html

Απενεργοποίησε το κινητό ή τον βομβητή σου.

Κτύπησε την πόρτα πριν μπεις.

Συστήσου με όνομα και τίτλο.

Κάθησε, έτσι ώστε να έρθεις στο ίδιο ύψος, με τον συγγενή.

Πες τι έγινε, δώσε τα συλλυπητήρια σου και μετά μείνε σιωπηλός. Δώσε τον χρόνο που χρειάζεται για να απαντήσεις σε ερωτήσεις.

Άσε τους στην ησυχία τους αλλά πες τους ότι μπορούν να επανέλθουν σε εσένα όποτε θέλουν.

Βελονιστής στην πόλη της Καβάλας.

Με αυτήν μου την ανάρτηση θέλω να ανακοινώσω και μέσω του διαδικτύου ότι εκτός από την συμβατική Ιατρική εξασκώ και την τέχνη του βελονισμού:

Αργύρης Αργυρίου

Ειδικευμένος Γενικός - Οικογενειακός Ιατρός

Θεραπεία με βελονισμό

Δαγκλή 4, Καβάλα (έναντι Νομαρχίας). 
Τηλέφωνο: 2510 23 11 41.

Ο  Αργύρης Αργυρίου γεννήθηκε στην Καβάλα το 1968. Μετά τις εγκύκλιες σπουδές του στην Χρυσούπολη, σπούδασε Ιατρική στo Lund Σουηδίας, και ύστερα έκανε πενταετή ειδικότητα στην Γενική – Οικογενειακή Ιατρική στο Linkoping της Σουηδίας.

Εκπαιδεύτηκε στον Βελονισμό στο Πανεπιστήμιο Karolinska της Στοκχόλμης τα έτη 2001 και 2002.

Τον βελονισμό τον εξασκεί από το 2002.

Από το 2005 ζει και εργάζεται σαν ιδιώτης Ιατρός στην Καβάλα. Τον επισκέπτονται όμως και ασθενείς από την Δράμα αλλά και από την Ξάνθη.

Παραδείγματα παθήσεων στις οποίες ο βελονισμός μπορεί να βοηθήσει πολύ:

Ασθενείς με ημικρανία / ημικρανίες και άλλες κεφαλαλγίες. Πόνοι στον αυχένα (Αυχενικό σύνδρομο). Πόνοι στην πλάτη. Πόνοι στον αγκώνα ή στο γόνατο. Τάση για εμετό, ναυτία και ίλιγγο κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (εγκυμοσύνης). Διαταραχές άγχους.

Ο βελονισμός μπορεί επίσης να βοηθήσει πολύ και στην διακοπή του καπνίσματος αλλά τότε χρειάζεται συνδυασμός και με φαρμακευτική αγωγή.

Ο βελονισμός γίνεται με αποστειρωμένες βελόνες μιας χρήσης.

Η κάθε συνεδρία βελονισμού διαρκεί περίπου 30 λεπτά. Την πρώτη φορά όμως, ο Ιατρός χρειάζεται περίπου μια ώρα για να πάρει και ιστορικό. Πολλοί ασθενείς βλέπουν διαφορά ήδη από την πρώτη συνεδρία. Μερικές φορές ωστόσο το αποτέλεσμα φαίνεται μετά από κάποιες συνεδρίες. Στο Karolinska συστήνουνε να γίνονται 8 συνεδρίες πριν αποφασιστεί αν τελικά ο βελονισμός βοηθά τον συγκεκριμένο ασθενή ή όχι. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν έχει δει διαφορά μετά από 8 συνεδρίες δεν χρειάζεται να συνεχίσει περισσότερο. Σε περίπτωση όμως που έχει δει βελτίωση μπορεί να συνεχίσει άλλες 2-4 φορές δηλαδή μέχρι να συμπληρώσει συνολικά 10 - 12 συνεδρίες. Συνήθως γίνονται 2 συνεδρίες ανά εβδομάδα. Αν χρειαστεί, ο ασθενής μπορεί να επανέλθει για νέα σειρά συνεδριών μετά από μερικούς μήνες. Φυσικά δεν υπάρχει δέσμευση να κάνει ένα συγκεκριμένο αριθμό συνεδριών. Μπορεί να σταματήσει όποτε αυτός θέλει. Υπάρχουν ασθενείς που κάνανε μόνο μια συνεδρία βελονισμού και μετά δεν χρειάστηκε να ξαναρθούν γιατί απλούστατα γίναν καλά με την πρώτη.