Συμμόρφωση ή Συνεργασιμότητα του Ασθενούς;

Ποια λέξη είναι καλύτερη για να περιγράψουμε ότι ο Ασθενής ακολουθεί τις συστάσεις του Ιατρού;

Συμμόρφωση του Ασθενούς

ή

Συνεργασιμότητα του Ασθενούς;

Παραδοσιακά στην Ελλάδα μιλάμε "συμμόρφωση" του ασθενούς.

Πρόσφατα όμως άκουσα σε μια Ιατρική ομιλία και το "συνεργασιμότητα" και μου άρεσε πολύ περισσότερο γιατί σχετίζεται με την "ενδυνάμωση' (empowerment) που είναι πλέον κεντρική έννοια στην άσκηση της Ιατρικής.

Περισσότερα για το empowerment εδώ:


 http://argiriou.blogspot.gr/2008/03/empowerment.html

Ποια σκευάσματα δίνουμε μέσω νεφελοποιητή σε ασθενείς με άσθμα/ΧΑΠ που δυσκολεύονται να χρησιμοποιήσουν, (ή δεν τους αρκούν), άλλες συσκευές εισπνεόμενων;

Είχα μιλήσει πριν χρόνια για αυτό το θέμα με μια ειδική Πνευμονολόγο και μου είχε προτείνει:

Inh. Ne. Sol. Berovent 0,5/2,5 mg/2,5 ml (30 περιέκτες μιας δόσης των 2,5 ml)

έχει Λιανική Τιμή 12,45 ευρώ με Τιμή Αναφοράς τα 9,97 ευρώ (οι τιμές που δίνω σε αυτό το κείμενο είναι της ημερομηνίας 27/05/2013).

Το σκεύασμα αυτό Berovent περιέχει μέσα σε μια δόση των 2,5 ml διαλύματος,
0,5 mg Ιπρατρόπιο (=Atrovent) και 3 mg Σαλβουταμόλης (=Aerolin).

Η δοσολογία μέσω του νεφελοποιητή είναι εισπνοή 1 πλαστικής αμπούλας (περιέκτη) των 2,5 ml  x 4.

Το Berovent το συνδυάζουμε και με

Inh. Ne. Su Flixotide Nebules 2 mg/2 ml x 10

Στις 27/05/2013 έχει Λιανική τιμή 27,10 και  Τιμή αναφοράς7,25 €

Το σκεύασμα Flixotide περιέχει 2 mg fluticasone propionate μέσα στα 2 ml της κάθε φύσιγγας.

Η δοσολογία μέσω του νεφελοποιητή είναι εισπνοή 1 πλαστικής αμπούλας (περιέκτη) των 2 ml  x 2.

Η δόση του Flixotide Nebules μπορεί να ανακατευτεί στον νεφελοποητή μαζί με την δόση του Berovent και να γίνει ταυτόχρονη εισπνοή των δύο φαρμάκων, τις φορές εκείνες της ημέρας που συμπίπτει η λήψη τους.

http://www.medicines.org.uk/emcmobile/medicine/2917/spc

Αντί του Flixotide μπορεί κανείς να δώσει

 Pulmicort (= budesonide) Inh. Sus. N 0,5 mg/ml Bt x 4 φακ. x 5 πλαστ.
με Λιανική Τιμή 15,75 Ευρώ και Τιμή Αναφοράς 14,51 Ευρώ.

ή αντίστοιχο γενόσημο του budesonide όπως π.χ. το Biosonide Inh. Sus. N 0,5 mg/2 ml, Bt x 20 x 2 ml με Λιανική Τιμή ? ευρώ (αντιστοιχεί στα 0,25 mg/ml)  ή την συσκευασία 1mg /2 ml Bt x 20 x 2 ml (δηλαδή με 20 πλαστικά φιαλίδια των 2 ml ανα κουτί) η (οποία αυτή τελευταία συσκευασία αντιστοιχεί στα 0,5mg/ml).

Για το Flixotide το Pulmicort και το γενόσημο του Pulmicort το Biosonide η δοσολογία όπως είπαμε είναι 1x2. Έτσι για θεραπεία ενός μηνός με Biosonide χρειάζονται τρία κουτιά (Bt3).

Πότε πρέπει να παραγγέλνουμε καρκινικούς δείκτες;

Η εμπειρία μου από την Σουηδία είναι ότι δεν πρέπει παραγγέλνουμε σχεδόν ποτέ καρκινικούς δείκτες για την διερεύνηση υποψίας καρκίνου
παρά μόνο για να παρακολουθήσουμε πως εξελίσσεται η θεραπεία ενός ήδη διεγνωσμένου καρκίνου.
Μεταφράζω ένα απόσπασμα από την επίσημη Σουηδική ιστοσελίδα www.cancercentrum.se που είναι κατά κάποιο η Σουηδική Αντικαρκινική Εταιρεία:

Η αξία των καρκινικών δεικτών για την διερεύνηση καρκίνων αγνώστου προελεύσεως είναι αμφίβολη, εξαιτίας της συχνά χαμηλής τους ειδικότητας (specificity) και ευαισθησίας (sensitivity). Όσο υψηλότερη τιμή βρίσκουμε σε κάποιον καρκινικό δείκτη τόσο μεγαλύτερη η ειδικότητά του ως προς τον καρκίνο που ανιχνεύει (χοντρικός κανόνας: για να την λάβουμε σοβαρά υπ’όψιν πρέπει να είναι  > 3-4 φορές πάνω από τα φυσιολογικά όρια αλλά υπάρχουν και αρκετές αλληλοεπικαλύψεις.

Εξαιρέσεις:

Το PSA πρέπει να το εξετάζουμε σε αδενοκαρκινώματα, και χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνους (low differentiated cancers) καθώς και σε αγνώστου προελεύσεως σκελετικές μεταστάσεις σε άντρες.

Η AFP (αλφαφετοπρωτείνη) πρέπει να εξετάζεται σε ηπατικούς όγκους.

Η Beta-HCG μαζί με το AFP πρέπει να εξετάζεται σε άντρες με χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνους και μεσεγχυματικούς όγκους που είναι πιθανώς συνδυασμένοι και με όγκους πνεύμονα, για να ανακαλύψουμε πιθανώς ιάσιμο όγκο γεννητικών κυττάρων ή κάτι αντίστοιχο. (1)
Σε μεμονωμένη σκελετική μετάσταση πρέπει, εκτός από το PSA (στους άντρες), να γίνεται και ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού. Ωστόσο η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική σε μυέλωμα και τότε ίσως να χρειαστεί και ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών των ούρων.

Το CA 125 σε υποψία καρκίνου των ωοθηκών δεν είναι αρκετά ειδικευμένη εξέταση και μπορεί να έχει κανείς αυξημένες τιμές και σε μεταστάσεις στο περιτόναιο ή στον υπεζωκότα από διάφορους άλλους καρκίνους αλλά επίσης και σε περίπτωση καλοήθους ασκίτη.


Serumtumörmarkörernas värde är tveksamt på grund av deras oftast låga specificitet och sensitivitet. Ju högre värden desto högre specificitet (tumregel: > 3 - 4 gånger övre normalgräns men stor överlappning). Undantag är:
-
PSA som bör tas vid adenocarcinom - lågt differentierad cancer och outredda skelettmetastaser hos män
-
AFP (alfafetoprotein) vid levertumörer
-
Beta-HCG (komponent i humant koriongonadotropin) + AFP som bör tas på män med lågt differentierad cancer och medellinjestumörer, ev. förbundna med lungtumörer, för att upptäcka potentiellt botbar germinalcellstumör/motsvarande.

Vid isolerad skelettmetastasering bör, utöver S-PSA hos män, serumproteinfraktioner (elektrofores) analyseras. Provet är någon gång falskt negativt vid myelom, då U-elektrofores
kan behövas.

CA 125 vid misstänkt ovarialcancer är tämligen ospecifikt och stegring ses vid peritoneal -pleural metastasering från många tumör former men också vid benign ascites.


http://www.cancercentrum.se/PageFiles/3373/Cancer%20med%20ok%C3%A4nd%20primartumor%20kortversion.pdf

(1) Δείτε και σχετικό απόσπασμα από την wikipedia: 
HCG as Tumor marker:

Human chorionic gonadotropin can be used as a tumor marker, as its β subunit is secreted by some cancers including seminoma, choriocarcinoma, germ cell tumors, hydatidiform mole formation, teratoma with elements of choriocarcinoma, and islet cell tumor. For this reason a positive result in males can be a test for testicular cancer. The normal range for men is between 0-5 mIU/mL. Combined with alpha-fetoprotein, β-HCG is an excellent tumor marker for the monitoring of germ cell tumors.

http://en.wikipedia.org/wiki/Beta_HCG

Σε παρόμοια συμπεράσματα καταλήγει και ο εξαίρετος Παθολόγος στην Ξάνθη κύριος Βασίλειος Παπαδόπουλος ο οποίος γράφει με το ψευδώνυμο Denominator στο Φόρουμ της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας:

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3344.msg24285.html#msg24285

Υστερόγραφο: Δεν πρέπει να υποτιμούμε τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει στην ψυχολογία ενός ασθενούς η ανεβασμένη τιμή κάποιου καρκινικού δείκτη που τον έχουμε παραγγείλει έτσι για καλό και κακό…
Έχω γνωρίσει ασθενή που κατέληξε σε ψυχίατρο για αυτόν τον λόγο παρόλο που οι δαπανηρές εξετάσεις που έκανε μετά για να διερευνηθεί ο ανεβασμένος καρκινικός δείκτης του ήταν απολύτως φυσιολογικές.

Pervixi.

Έζησα. Ποτέ πια τύχη κακή

Δεν θα μας πάρει πίσω ό,τι μας δόθηκε

Pervixi. Neque enim fortuna malignior unquam

Eripiet nobis quod prior hora dedit.

Petronius

 

Βόλτα στο δάσος.

               

Μια εικόνα, χίλιες λέξεις.

Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Με ποιές εξετάσεις πρέπει να ξεκινήσει ο Γενικός Ιατρός;

Ποιες εξετάσεις παραγγέλνω, ως Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, για ασθενή στον οποίον υποψιάζομαι κάποια κακοήθεια αγνώστου τοποθεσίας; Π.χ. για έναν ασθενή που προσέρχεται με γενικά συμπτώματα όπως κούραση και αδικαιολόγητη απώλεια βάρους ενώ δεν έχει εστιακά συμπτώματα;

Φυσικά οι εξετάσεις που παραγγέλνω εξαρτώνται από το Ιστορικό και τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης.

Όσων αφορά το Ιστορικό, δεν ξεχνούμε να ρωτήσουμε για κληρονομικότητα, και συνήθειες όπως το κάπνισμα ή το αλκοόλ.

 Όσων αφορά την φυσική εξέταση, δεν ξεχνώ, μεταξύ άλλων, να ψηλαφίσω θυρεοειδή, τους συνηθισμένους σταθμούς λεμφαδένων και τους μαστούς (στις γυναίκες).

Αν είναι πρακτικά δυνατόν το ιδανικό είναι από την πρώτη κιόλας επίσκεψη να επισκοπήσω επίσης όλο το δέρμα, να εξετάσω στους άνδρες τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, και να κάνω ανεξαρτήτως φύλου δακτυλική εξέταση.

Προσπαθώ οι εξετάσεις που παραγγέλνω να είναι ακριβώς αυτές που χρειάζονται για να έχω μια πρώτη εκτίμηση για κάθε σύστημα οργάνων του σώματος. Ούτε περισσότερες αλλά ούτε και λιγότερες. Στόχος μας είναι να κάνουμε συστηματική, καλή και αποτελεσματική δουλειά αλλά όμως με την λιγότερη δυνατή σπατάλη πόρων για τον Ασθενή και το Σύστημα Υγείας. Αν οι εξετάσεις είναι πάρα πολλές και ακριβές υπάρχει ο κίνδυνος ο Ασθενής να επιλέξει να μην κάνει ούτε μία. Αν βρούμε ότι κάποιο σύστημα του σώματος έχει πρόβλημα μπορούμε να επικεντρωθούμε σε αυτό με επιπλέον σχετικές εξετάσεις. Άλλωστε οι Μικροβιολόγοι κρατούν (ειδικά μάλιστα αν τους το επισημάνουμε εκ των προτέρων για κάποιον ασθενή) για μερικές ημέρες/εβδομάδες λίγο αίμα του ασθενούς σε περίπτωση που χρειαστεί να παραγγείλουμε κάποιες επιπλέον εξετάσεις. Ανάλογα βέβαια με την περίπτωση μπορεί μετά, να παραπέμψουμε κατευθείαν τον/την ασθενή στο Νοσοκομείο ή σε άλλον Ειδικό.

Στην επιλογή των εξετάσεων παίζει ρόλο και η συχνότητα με την οποία απαντώνται τα διάφορα είδη καρκίνων. 

Για τους άντρες οι 10 πιο συχνά απαντώμενοι καρκίνοι (από τους περισσότερο στους λιγότερο συχνούς) είναι του: Προστάτη, Πνεύμονα, Εντέρου, Ουροδόχου Κύστης, Non Hodgkin, Κακοήθους Μελανώματος, Νεφρού, Οισοφάγου, Λευχαιμίας, Στομάχου.

Για τις γυναίκες οι 10 πιο συχνά απαντώμενοι καρκίνοι (από τους περισσότερο στους λιγότερο συχνούς) είναι του: Μαστού, Πνεύμονα, Εντέρου, Μήτρας, Ωοθηκών, Κακοήθους Μελανώματος, Non Hodgkin, Παγκρέατος, Νεφρού, Λευχαιμίας.

Έτσι συνήθως οι εξετάσεις με τις οποίες ξεκινώ σε περιπτώσεις ασθενούς στον οποίο υποψιάζομαι κακοήθεια είναι:

Γενική αίματος, Ferrit, ALP, SGPΤ, S-amylas , Kreat, Γενική ούρων, PSA (στους άντρες), TSH, fGlu.

Ακτινογραφία θώρακος F+P ή σε περίπτωση πιο έντονης υποψίας για κακοήθεια στους πνεύμονες Αξονική θώρακος χαμηλής δόσης ή και συνηθισμένη Αξονική θώρακος.

Υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας.

Μαστογραφία. ( αν πρόκειται για γυναίκα).

Γυναικολογικό υπέρηχο και σε περίπτωση που αυτό δεν είναι άμεσα δυνατό π.χ. αν είμαστε σε απομονωμένο Κέντρο Υγείας τουλάχιστον μια απλή γυναικολογική εξέταση.

Κολονοσκόπηση και σε περίπτωση που η κολονοσκόπηση δεν είναι πρακτικά εφικτή
παραγγέλνω Mayer x 3 και προσπαθώ μετά να κάνω τουλάχιστον μια ορθοσκόπηση στο Ιατρείο μου (οι πιο πολλοί καρκίνοι του παχέως εντέρου βρίσκονται κάτω - κάτω στο έντερο).

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,2233.msg14531.html#msg14531

Έμαθα από την Σουηδία να μην ξεκινώ με άλλους καρκινικούς δείκτες εκτός του PSA. Τους άλλους αυτούς καρκινικούς δείκτες τους χρησιμοποιώ κυρίως σε ήδη διαγνωσμένους καρκίνους για να δω την πορεία της θεραπευτικής αγωγής.

Δείτε και σχετικό σχόλιο του Ξανθιώτη Παθολόγου Βασίλη Παπαδόπουλου (Denominator) το οποίο με βρίσκει απόλυτα σύμφωνο, αλλά και την δική μου απάντηση στο σχόλιό του:

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3344.msg24285.html#msg24285


Από εκεί και πέρα αν τελικά δεν παραπέμψω κατευθείαν τον ασθενή και χρειαστεί να συνεχίσω μόνος την διερεύνηση μπορεί να ζητήσω και αξονική θώρακος, αξονική κοιλίας και λεκάνης, αξονική τραχήλου, αξονική εγκεφάλου (πριν από την οποία καλό είναι να έχουμε κάνει και μια βυθοσκόπηση των ματιών), γαστροσκόπηση, Υπερηχογράφημα μαστών, ενώ μπορεί να χρειαστεί να συμπληρώσω τις αιματολογικές με Β12, Φυλικό οξύ, TIBC, Fe, ποσοτική CRP, ΤΚΕ, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού. 

Βέβαια πριν ξεκινήσει κανείς μια εκτεταμένη διερεύνηση πρέπει κανείς αφενός να είναι ειλικρινής και να εξηγήσει στον Ασθενή ότι υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται για κακοήθεια και ότι πρέπει να το ψάξουμε.

Πρέπει όμως να ακούσει, και να σεβαστεί και την γνώμη του Ασθενούς/Συγγενών του. Συχνά κάποια ηλικιωμένα άτομα δεν θέλουν ή και δεν αντέχουν να υποβληθούν σε εκτενείς εξετάσεις και δεν είναι σωστό να τους το επιβάλουμε με το ζόρι αρκεί βέβαια να έχουμε βεβαιωθεί ότι έχουν καταλάβει τι υποψιαζόμαστε.

Βιβλιογραφία:

The ten most commonly diagnosed cancers in males in the UK in 2010.
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/incidence/commoncancers/uk-cancer-incidence-statistics-for-common-cancers#Top

The ten most commonly diagnosed cancers in females in the UK in 2010.

http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/incidence/commoncancers/uk-cancer-incidence-statistics-for-common-cancers#Top3

Το Σουηδικό online βιβλίο για Ιατρούς Praktisk Medicin. Κεφάλαιο Feber hos äldre (πυρετός σε ηλικιωμένους). Εκεί συνιστά ότι μια αρχική διερεύνηση για κακοήθεια πρέπει να περιλαμβάνει Malignitetsutredning: (Hb, LPK, diff, F-Hb, urinsticka, leverstatus inkl S-amylas, S-kreatinin, mammarpalpation, gynpalpation, prostatapalpation). Δηλαδή Γενική αίματος, Mayer κοπράνων, Γενική ούρων, Ηπατικά ένζυμα συμπεριλαμβανομένης της Αμυλάσης ορού, Κρεατινίνη ορού, ψηλάφιση μαστών, γυναικολογική εξέταση και ψηλάφιση προστάτη.

http://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/feber-hos-aldre



NICE. Referral guidelines for suspected cancer, june 2005. 

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10968/29814/29814.pdf

Cancer med okänd primärtumör, CUP, Kortversion.
(Σουηδικό άρθρο για όταν ψάχνουμε καρκίνο αγνώστου εστίας).

http://www.cancercentrum.se/PageFiles/3373/Cancer%20med%20ok%C3%A4nd%20primartumor%20kortversion.pdf

Lab Tests Online.
A public resourse of clinical lab testing from the laboratory professionals who do the testing.
http://labtestsonline.org/

Abnormal Liver Function Tests.

http://www.patient.co.uk/doctor/Abnormal-Liver-Function-Tests.htm

UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.

http://www.british-thyroid-association.org/info-for-patients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf

Jernmangelanemi - tolkning av biokjemiske og hematologiske funn.

(Νορβηγικό άρθρο για την διερεύνηση της σιδηροπενικής αναιμίας)

http://tidsskriftet.no/article/2961116

Παραθέτω την περίληψή του, στα Αγγλικά:

English summary:

Iron deficiency anaemia – interpretation of biochemical and haematological findings

BACKGROUND Iron deficiency and iron deficiency anaemia are frequent problems in both the primary and the specialist health services. It is important to detect iron deficiency and to determine the causal relationship because iron deficiency may be secondary to a serious disease. The diagnosis of iron deficiency is largely based on biochemical and haematological laboratory findings, but there is no standardisation or consensus on the interpretation of these findings.

METHOD Non-systematic search in the PubMed database with a discretionary selection of articles, based on the authors’ knowledge of the field.

RESULTS Ferritin measurement is the most important analysis in the study of iron deficiency, but there is no consensus on the diagnostic cut-off. It is usual in Norway today to use a ferritin level of < 12 – 20 μg/L, but at this low level the sensitivity for detecting iron deficiency is very low. A number of studies show that if the diagnostic cut-off is increased to the order of 30 μg/L the sensitivity is significantly higher for only a small reduction in specificity.

INTERPRETATION When studying iron deficiency as a cause of anaemia, the diagnostic cut-off for detecting deficiency should be higher than that used today. The ferritin level increases with inflammation and ought in practice to be considered in conjunction with the CRP level. The level of transferrin receptor in plasma increases with iron deficiency without being influenced by inflammation and is therefore a good supplement to ferritin measurement. Measurement of iron, transferrin and transferrin saturation provides little information additional to that provided by ferritin in iron deficiency studies.

Αξονική Τομογραφία Θώρακος χαμηλής δόσης ή Ακτινογραφία Θώρακος στο screening για Καρκίνο του Πνεύμονα;

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4623.msg39324.html#msg39324

Αφηγηματική Ιατρική.

                                                             

Προσπαθώ να μεταφράσω ένα απόσπασμα που μου άρεσε σχετικά με την Αφηγηματική Ιατρική:

"Επιτρέπουμε και δίνουμε τα μέσα στον Ασθενή να διηγηθεί στον Ιατρό την ιστορία της ασθένειάς του, κατά την διάρκεια μιας σειράς επισκέψεων που μπορεί συνεχιστούν για πολλά χρόνια.  Μέσω αυτής της διαδικασίας ο Ασθενής μοιράζεται το βάρος του και η εμπειρία του πιστοποιείται με το να την εξιστορεί σε έναν εξωτερικό μάρτυρα που τον προσφέρει η κοινωνία, στο πρόσωπο του Ιατρού."

Iona Heath,

Βρετανίδα Γενική Ιατρός.

The patient is allowed and enabled to tell the story of their illness to the doctor during a succession of consultations which may extend over many years. During this process the patient’s burden is shared and their experience is validated by being recounted to an external witness provided by society, in the person of the doctor.

Iona Heath,

General Practioner.

 

Ποια είναι τα όρια του Γενικού Ιατρού;

Το να ξέρει κανείς μέχρι πού ”τον παίρνει” να κρατήσει τον ασθενή και από πιο σημείο και μετά πρέπει να τον παραπέμψει, ή να ρωτήσει κάποιον άλλον συνάδελφο, είναι ένα σημαντικό μέρος της τέχνης του Γενικού Ιατρού.

Πολλά διεθνή περιοδικά Γενικής Ιατρικής, όπως π.χ. το BMJ, αναφέρονται συχνά στα άρθρα τους ακριβώς σε αυτό: Δηλαδή στο πότε και πού πρέπει κανείς να παραπέμψει.
Βέβαια μερικοί Γενικοί Ιατροί (Γ.Ι.) απλοποιούν τα πράγματα και παραπέμπουν σχεδόν τους πάντες. Τότε όμως ο ρόλος του Γ.Ι. αυτοαναιρείται. Σε στατιστικές που έχουν γίνει σε καλά εκπαιδευμένους Γενικούς Ιατρούς στην Βόρεια Ευρώπη υπολογίζεται ότι από τους 100 ασθενείς που προσέρχονται σε ένα καλά εκπαιδευμένο Γενικό Ιατρό (χωρίς στο μεταξύ να έχουν πάει σε κάποιον άλλο Ιατρό) μόνο οι 10 χρειάζονται να παραπεμθούν.

Θυμάμαι ότι ο supervisor Γενικός Ιατρός που είχα όταν έκανα ειδικότητα Γενικής Ιατρικής στην Σουηδία έκανε μερικές φορές στατιστικές τί ποσοστό των ασθενών μου είχα παραπέμψει και προς ποιες ειδικότητες και αναλόγως μου έλεγε π.χ.: ”Έχεις στείλει πολλούς σε Δερματολόγο, μήπως πρέπει να διαβάσεις λίγο περισσότερο Δερματολογία ή να κάνεις λίγο περισσότερο rotation σε Δερματολογική κλινική;” (εκεί λόγο για την διάρκεια του rotation σε κάθε κλινική είχε και ο ειδικευόμενος σε συνεργασία με τον supervisor).