Άρθρο από το Περιοδικό "Γλυκιά Ζωή" τεύχους 129, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2018.
Συγγραφείς: Μαρία Σταματελάτου, Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο, Γενικού Νοσοκομείου - Κέντρου Υγείας Σητείας, Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου, Ανδρέας Μελιδώνης ( Α' Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο, Τζάνειου Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά).
Η ινσουλίνη αποτελεί ζωτικής σημασίας φάρμακο για τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, όσο και κατά την πρόοδο της νόσου σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Σύμφωνα με διάφορες στατιστικές αναλύσεις, η ινσουλίνη εμπλέκεται τουλάχιστον στο 50% των λαθών που γίνονται κατά την χορήγηση οιαδήποτε φαρμάκου. Το Ινστιτούτο Πρακτικών Για Ασφαλή Χορήγηση Φαρμάκων τοποθετεί την ενδοφλέβια και υποδόρια χορήγηση της ινσουλίνης στην λίστα των "υψηλού κινδύνου φαρμάκων", δεδομένου του σημαντικού κινδύνου που δύναται να προκαλέσει η λάθος χορήγησή της.
Τα λάθη χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, εκείνα που γίνονται από τον Ιατρό και εκείνα που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή. Καταρχήν ο Γιατρός δύναται να κάνει λάθος κατά την συνταγογράφηση της ινσουλίνης και δη με τις χειρόγραφες οδηγίες χρήσεως από τον ασθενή. Π.χ. 2 U, που το U αντιστοιχεί στις μονάδες (Units) μπορεί να μπερδευτεί με 0 και αντί δύο να κάνει κάποιος 20 μονάδες, ουσιαστικά να δεκαπλασιαστεί η δόση με κίνδυνο επικείμενης υπογλυκαιμίας. Ακόμη και το IU ( International Units ) να ακολουθεί τον αριθμό, που αντιστοιχεί στις Διεθνείς Μονάδες, μπορεί να μπερδευτεί το I με το 1 και να γίνει πολλαπλάσια δόση της ινσουλίνης. Άλλες φορές οι οδηγίες που δίδονται όσον αφορά της μονάδες της ταχείας δράσεως ινσουλίνης π.χ. ως 5/10/10, εννοώντας να γίνονται 5 μονάδες ταχείας δράσεως ινσουλίνης το πρωί, 10 μονάδες το μεσημέρι και 10 το βράδυ, μπορεί να μπερδευτεί η διαχωριστική γραμμή με το 1 και να γίνει λάθος δόση.
Όσον αφορά την ηλεκτρονική συνταγογράφηση είναι δυνατόν, να γραφτεί άλλης δράσεως ινσουλίνη, αντί άλλης π.χ. θεωρώντας ο ασθενής πως κάνει 30 μονάδες από ένα μίγμα ινσουλίνης, να κάνει 30 μονάδες ταχείας δράσεως ινσουλίνης και να επέλθει επικίνδυνη υπογλυκαιμία. Το ίδιο λάθος μπορεί να γίνει σε νοσηλευτικά ιδρύματα, όπου το νοσηλευτικό προσωπικό δεν είναι εξοικειωμένο με τις ινσουλίνες και την δράση που έχει η κάθε μία, με αποτέλεσμα πολλές φορές να έχουν γίνει λάθη κατά την νοσηλεία των ασθενών. Έχει αναφερθεί ακόμη και η χορήγηση ηπαρίνης αντί ινσουλίνης και το αντίστροφο. Λάθη έχουν γίνει και κατά την αναρρόφηση της ινσουλίνης σε σύριγγες φυματίνης, αντί ινσουλίνης με λανθασμένη χορήγηση της δοσολογίας του φαρμάκου. Επιπροσθέτως, η χρήση ενός στυλού ινσουλίνης σε πολλούς ασθενείς ή η αναρρόφηση από ένα προγεμισμένο φιαλίδιο ινσουλίνης και η χρήση του σε διαφορετικούς ασθενείς έχει συσχετιστεί με μεταφορά και μετάδοση λοιμώξεων μεταξύ των ασθενών π.χ. ηπατίτιδα ή HIV, με αποτέλεσμα να κυκλοφορήσει ανακοίνωση από τον FDA, όπου συνιστάται η χρήση στυλών ή φιαλιδίων από έναν και μόνο ασθενή.
Περαιτέρω κατά την νοσηλεία ασθενών σε νοσηλευτικές ή χειρουργικές μονάδες, τις περισσότερες φορές είναι σωστό να διακόπτονται τα αντιδιαβητικά δισκία και οι ασθενείς να τίθενται σε χορήγηση ινσουλίνης. Ωστόσο, λάθη γίνονται από τους Ιατρούς ειδικότερα των χειρουργικών ειδικοτήτων, λόγω της μη εξοικείωσης ρυθμίσεως του σακχάρου με την χορήγηση της ινσουλίνης. Κυκλοφορούν κάποιες πεπαλαιωμένες κλίμακες ινσουλίνης, όπου ακολουθείται συνήθως από το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό, χωρίς να είναι ακριβείς και να δημιουργούνται τεράστια προβλήματα στην ρύθμιση των ασθενών αυτών. Συνήθως παρατηρούνται αυξημένες ανάγκες χορηγήσεως ινσουλίνης από τις συνήθεις και θα πρέπει να τίθενται σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλίνης για την καλύτερη ρύθμιση αυτών και προς αποφυγή υπογλυκαιμιών και άλλων επιπλοκών. Οι δόσεις της ινσουλίνης θα πρέπει να προσαρμόζονται βάσει των προγευματικών τιμών του σακχάρου, του υποκείμενου νοσήματος και του βαθμού σίτισης του ασθενούς. Σε συνθήκες υπεργλυκαιμίας θα ήταν καλύτερο να χρησιμοποιούνται αντλίες συνεχούς ενδοφλέβιας χορηγήσεως ινσουλίνης προς την πιο άμεση και βέλτιστη ρύθμιση του ασθενούς. Από την μία, ο χρόνος διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας είναι ταχύτερος με την ενδοφλέβια έναντι της υποδόριας χορήγησης της ινσουλίνης, δεδομένης της ευκολότερης τιτλοποίησης και από την άλλη στην περίπτωση προκλήσεως υπογλυκαιμίας, διορθώνεται με μεγαλύτερη ευκολία, λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής ( 5-9 min), ενώ με την υποδόρια έγχυση δύναται να επιμένει επί πολλές ώρες. Με την προοδευτική μείωση των τιμών γλυκόζης ο ασθενής μετατίθεται σε υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης, βάσει των ενδοφλεβίων αναγκών ινσουλίνης που προέκυψαν το τελευταίο 24ωρο.
Προσοχή πρέπει να δίδεται και κατά την χορήγηση ορών που εμπεριέχουν γλυκόζη, όπως και παρεντερικής σίτισης, όπου θα πρέπει να προστίθεται ινσουλίνη ταχείας δράσεως για την αποφυγή ιατρογενούς πρόκλησης υπεργλυκαιμίας. Σε περίπτωση προγραμματισμένου χειρουργείου, οι ασθενείς υπό ινσουλίνη θα πρέπει το προηγούμενο βράδυ της επέμβασης να τίθενται στα 2/3 της δόσεως της συνήθους βασικής ή ενδιάμεσης ινσουλίνης που κάνουν και εν συνεχεία οποιαδήποτε παρεκτροπή του σακχάρου να ρυθμίζεται με ινσουλίνη ταχείας δράσεως σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας. Ενώ οι ασθενείς με αντλία ινσουλίνης θα πρέπει να μειώνουν κατά 30% την δόση της βασικής ινσουλίνης. Κατά την διάρκεια του χειρουργείου, όπου παραστεί ανάγκη τίθενται σε ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης με αντλίες για την καλύτερη ρύθμιση των ασθενών. Πολλοί είναι οι Ιατροί που ισχυρίζονται ότι θα αντιμετώπιζαν πιο επιθετικά τους ασθενείς, δίδοντας οδηγίες για τις σωστές δόσεις ινσουλίνης και όχι μικρότερες εάν δεν είχαν τον φόβο της υπογλυκαιμίας. Αυτό, όμως έχει ως αποτέλεσμα την ελλειπή ρύθμιση του Διαβήτη με την επακόλουθη εμφάνιση επιπλοκών που την συνοδεύει.
Ο θεράπων Ιατρός φαίνεται να μην έχει την πολυτέλεια χρόνου εκπαίδευσης του ασθενούς, με αποτέλεσμα πολλές νέες και πολύτιμες πληροφορίες να μην δύναται να αφομοιωθούν εντός ολίγων λεπτών. Η πλειοψηφία των λαθών που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή, αφορά την παράληψη της δόσης της ινσουλίνης, είτε βραδείας είτε ταχείας δράσεως ινσουλίνη, λόγω του φόβου υπογλυκαιμίας και δη νυχτερινής. Κατά μέσο όρο 4,3 ημέρες/μηνιαίως παραλείπεται η βασική ινσουλίνη και 5,7 ημέρες/μηνιαίος η ταχείας δράσεως ινσουλίνη. Πολλοί είναι πρόθυμοι να αποδεχτούν μη βέλτιστο γλυκαιμικό έλεγχο προκειμένου να αποφευχθεί εκ νέου ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο, μειώνοντας την δόση της ινσουλίνης. Στην μελέτη GAPP2 ο φόβος της επικείμενης υπογλυκαιμίας οδηγεί σε παράληψη, αναβολή ή μείωση της δόσεως της ινσουλίνης.
Συγγραφείς: Μαρία Σταματελάτου, Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο, Γενικού Νοσοκομείου - Κέντρου Υγείας Σητείας, Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου, Ανδρέας Μελιδώνης ( Α' Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρείο, Τζάνειου Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά).
Η ινσουλίνη αποτελεί ζωτικής σημασίας φάρμακο για τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, όσο και κατά την πρόοδο της νόσου σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Σύμφωνα με διάφορες στατιστικές αναλύσεις, η ινσουλίνη εμπλέκεται τουλάχιστον στο 50% των λαθών που γίνονται κατά την χορήγηση οιαδήποτε φαρμάκου. Το Ινστιτούτο Πρακτικών Για Ασφαλή Χορήγηση Φαρμάκων τοποθετεί την ενδοφλέβια και υποδόρια χορήγηση της ινσουλίνης στην λίστα των "υψηλού κινδύνου φαρμάκων", δεδομένου του σημαντικού κινδύνου που δύναται να προκαλέσει η λάθος χορήγησή της.
Τα λάθη χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, εκείνα που γίνονται από τον Ιατρό και εκείνα που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή. Καταρχήν ο Γιατρός δύναται να κάνει λάθος κατά την συνταγογράφηση της ινσουλίνης και δη με τις χειρόγραφες οδηγίες χρήσεως από τον ασθενή. Π.χ. 2 U, που το U αντιστοιχεί στις μονάδες (Units) μπορεί να μπερδευτεί με 0 και αντί δύο να κάνει κάποιος 20 μονάδες, ουσιαστικά να δεκαπλασιαστεί η δόση με κίνδυνο επικείμενης υπογλυκαιμίας. Ακόμη και το IU ( International Units ) να ακολουθεί τον αριθμό, που αντιστοιχεί στις Διεθνείς Μονάδες, μπορεί να μπερδευτεί το I με το 1 και να γίνει πολλαπλάσια δόση της ινσουλίνης. Άλλες φορές οι οδηγίες που δίδονται όσον αφορά της μονάδες της ταχείας δράσεως ινσουλίνης π.χ. ως 5/10/10, εννοώντας να γίνονται 5 μονάδες ταχείας δράσεως ινσουλίνης το πρωί, 10 μονάδες το μεσημέρι και 10 το βράδυ, μπορεί να μπερδευτεί η διαχωριστική γραμμή με το 1 και να γίνει λάθος δόση.
Όσον αφορά την ηλεκτρονική συνταγογράφηση είναι δυνατόν, να γραφτεί άλλης δράσεως ινσουλίνη, αντί άλλης π.χ. θεωρώντας ο ασθενής πως κάνει 30 μονάδες από ένα μίγμα ινσουλίνης, να κάνει 30 μονάδες ταχείας δράσεως ινσουλίνης και να επέλθει επικίνδυνη υπογλυκαιμία. Το ίδιο λάθος μπορεί να γίνει σε νοσηλευτικά ιδρύματα, όπου το νοσηλευτικό προσωπικό δεν είναι εξοικειωμένο με τις ινσουλίνες και την δράση που έχει η κάθε μία, με αποτέλεσμα πολλές φορές να έχουν γίνει λάθη κατά την νοσηλεία των ασθενών. Έχει αναφερθεί ακόμη και η χορήγηση ηπαρίνης αντί ινσουλίνης και το αντίστροφο. Λάθη έχουν γίνει και κατά την αναρρόφηση της ινσουλίνης σε σύριγγες φυματίνης, αντί ινσουλίνης με λανθασμένη χορήγηση της δοσολογίας του φαρμάκου. Επιπροσθέτως, η χρήση ενός στυλού ινσουλίνης σε πολλούς ασθενείς ή η αναρρόφηση από ένα προγεμισμένο φιαλίδιο ινσουλίνης και η χρήση του σε διαφορετικούς ασθενείς έχει συσχετιστεί με μεταφορά και μετάδοση λοιμώξεων μεταξύ των ασθενών π.χ. ηπατίτιδα ή HIV, με αποτέλεσμα να κυκλοφορήσει ανακοίνωση από τον FDA, όπου συνιστάται η χρήση στυλών ή φιαλιδίων από έναν και μόνο ασθενή.
Περαιτέρω κατά την νοσηλεία ασθενών σε νοσηλευτικές ή χειρουργικές μονάδες, τις περισσότερες φορές είναι σωστό να διακόπτονται τα αντιδιαβητικά δισκία και οι ασθενείς να τίθενται σε χορήγηση ινσουλίνης. Ωστόσο, λάθη γίνονται από τους Ιατρούς ειδικότερα των χειρουργικών ειδικοτήτων, λόγω της μη εξοικείωσης ρυθμίσεως του σακχάρου με την χορήγηση της ινσουλίνης. Κυκλοφορούν κάποιες πεπαλαιωμένες κλίμακες ινσουλίνης, όπου ακολουθείται συνήθως από το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό, χωρίς να είναι ακριβείς και να δημιουργούνται τεράστια προβλήματα στην ρύθμιση των ασθενών αυτών. Συνήθως παρατηρούνται αυξημένες ανάγκες χορηγήσεως ινσουλίνης από τις συνήθεις και θα πρέπει να τίθενται σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλίνης για την καλύτερη ρύθμιση αυτών και προς αποφυγή υπογλυκαιμιών και άλλων επιπλοκών. Οι δόσεις της ινσουλίνης θα πρέπει να προσαρμόζονται βάσει των προγευματικών τιμών του σακχάρου, του υποκείμενου νοσήματος και του βαθμού σίτισης του ασθενούς. Σε συνθήκες υπεργλυκαιμίας θα ήταν καλύτερο να χρησιμοποιούνται αντλίες συνεχούς ενδοφλέβιας χορηγήσεως ινσουλίνης προς την πιο άμεση και βέλτιστη ρύθμιση του ασθενούς. Από την μία, ο χρόνος διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας είναι ταχύτερος με την ενδοφλέβια έναντι της υποδόριας χορήγησης της ινσουλίνης, δεδομένης της ευκολότερης τιτλοποίησης και από την άλλη στην περίπτωση προκλήσεως υπογλυκαιμίας, διορθώνεται με μεγαλύτερη ευκολία, λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής ( 5-9 min), ενώ με την υποδόρια έγχυση δύναται να επιμένει επί πολλές ώρες. Με την προοδευτική μείωση των τιμών γλυκόζης ο ασθενής μετατίθεται σε υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης, βάσει των ενδοφλεβίων αναγκών ινσουλίνης που προέκυψαν το τελευταίο 24ωρο.
Προσοχή πρέπει να δίδεται και κατά την χορήγηση ορών που εμπεριέχουν γλυκόζη, όπως και παρεντερικής σίτισης, όπου θα πρέπει να προστίθεται ινσουλίνη ταχείας δράσεως για την αποφυγή ιατρογενούς πρόκλησης υπεργλυκαιμίας. Σε περίπτωση προγραμματισμένου χειρουργείου, οι ασθενείς υπό ινσουλίνη θα πρέπει το προηγούμενο βράδυ της επέμβασης να τίθενται στα 2/3 της δόσεως της συνήθους βασικής ή ενδιάμεσης ινσουλίνης που κάνουν και εν συνεχεία οποιαδήποτε παρεκτροπή του σακχάρου να ρυθμίζεται με ινσουλίνη ταχείας δράσεως σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας. Ενώ οι ασθενείς με αντλία ινσουλίνης θα πρέπει να μειώνουν κατά 30% την δόση της βασικής ινσουλίνης. Κατά την διάρκεια του χειρουργείου, όπου παραστεί ανάγκη τίθενται σε ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης με αντλίες για την καλύτερη ρύθμιση των ασθενών. Πολλοί είναι οι Ιατροί που ισχυρίζονται ότι θα αντιμετώπιζαν πιο επιθετικά τους ασθενείς, δίδοντας οδηγίες για τις σωστές δόσεις ινσουλίνης και όχι μικρότερες εάν δεν είχαν τον φόβο της υπογλυκαιμίας. Αυτό, όμως έχει ως αποτέλεσμα την ελλειπή ρύθμιση του Διαβήτη με την επακόλουθη εμφάνιση επιπλοκών που την συνοδεύει.
Ο θεράπων Ιατρός φαίνεται να μην έχει την πολυτέλεια χρόνου εκπαίδευσης του ασθενούς, με αποτέλεσμα πολλές νέες και πολύτιμες πληροφορίες να μην δύναται να αφομοιωθούν εντός ολίγων λεπτών. Η πλειοψηφία των λαθών που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή, αφορά την παράληψη της δόσης της ινσουλίνης, είτε βραδείας είτε ταχείας δράσεως ινσουλίνη, λόγω του φόβου υπογλυκαιμίας και δη νυχτερινής. Κατά μέσο όρο 4,3 ημέρες/μηνιαίως παραλείπεται η βασική ινσουλίνη και 5,7 ημέρες/μηνιαίος η ταχείας δράσεως ινσουλίνη. Πολλοί είναι πρόθυμοι να αποδεχτούν μη βέλτιστο γλυκαιμικό έλεγχο προκειμένου να αποφευχθεί εκ νέου ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο, μειώνοντας την δόση της ινσουλίνης. Στην μελέτη GAPP2 ο φόβος της επικείμενης υπογλυκαιμίας οδηγεί σε παράληψη, αναβολή ή μείωση της δόσεως της ινσουλίνης.
No comments:
Post a Comment