Ποια Γραμματοσειρά; να διαλέξω;

 Τα παρακάτω βασίζονται σε σχετικό άρθρο του Σουηδικού περιοδικού για υπολογιστές PC FÖR ALLA, τεύχος Οκτωβρίου 2021, σελίδα 8:

Το ποια γραμματοσειρά διαλέγουμε είναι φυσικά και θέμα γούστου.

Όταν κάνει κάποιος ένα περιοδικό ή γράφει ένα μεγάλο κείμενο, η Times New Roman είναι μια σίγουρη επιλογή για το βασικό κείμενο. Η Times New Roman είναι γνωστή για το ότι διαβάζεται εύκολα και είναι συνήθως προεπιλεγμένη γραμματοσειρά στους περισσότερους υπολογιστές.

Η Times New Roman ανήκει στην κατηγορία των γραμματοσειρών που ονομάζεται serif, είναι δηλαδή γραμματοσειρές που έχουν και «τσιγγελάκια» στην βάση των γραμμάτων τους, σε αντίθεση με την κατηγορία γραμματοσειρών sans serif, που δεν έχουν «τσιγγελάκια». Δείτε παράδειγμα εδώ: https://el.wikipedia.org/wiki/%CE%93%CF%81%CE%B1%CE%BC%CE%BC%CE%B1%CF%84%CE%BF%CF%83%CE%B5%CE%B9%CF%81%CE%AC

Παραδοσιακά, οι γραμματοσειρές serif θεωρούνται ότι κάνουν το κείμενο να διαβάζεται πιο εύκολα όταν εκτυπώνεται σε χαρτί.

Οι γραμματοσειρές sans-serif χρησιμοποιούνται συχνά για τίτλους ή μικρά κειμενάκια με συμπυκνωμένο περιεχόμενο. Η σειρά Arial ανήκει στην κατηγορία sans-serif, υπάρχει στα windows είναι δημοφιλής και λειτουργεί σε πολλές περιπτώσεις καλά. Τα Arial είναι μια παραλαγή της γραμματοσειράς Helvetica και εκτός του κόσμου των windows χρησιμοποιούν συνήθως αυτό το όνομα ( Helvetica ).

Αν θεωρείται ότι οι Times New Roman ή η Arial είναι πολύ βαρετές γραμματοσειρές, υπάρχουν και πολλές άλλες στα windows 10, και επίσης μπορεί κανείς να κατεβάσει δωρεάν γραμματοσειρές από ιστοτόπους όπως π.χ. ο www.fontsquirrel.com

Πάντως να αποφεύγεται να χρησιμοποιείται πολλές διαφορετικές γραμματοσειρές και μην χρησιμοποιείται γραμματοσειρές που είναι πολύ «στριφογυριστές» γιατί κάνουν το κείμενο να διαβάζεται δύσκολα και δεν του δίνουν επαγγελματικό τόνο.

Μια «κουλτουριάρικη» γραμματοσειρά που μου αρέσει εμένα είναι η Garamond.

Ποιες αιματολογικές εξετάσεις παραγγέλνω για ένα γενικό check-up.

 

Του Αργύρη Αργυρίου, Γενικού Ιατρού. https://gr.linkedin.com/in/argiriosargiriou

Συμβαίνει συχνά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, να έρχονται ασυμπτωματικά άτομα και να ζητούν να κάνουν έναν Γενικό έλεγχο Υγείας.

Τι κάνουμε τότε; Παραγγέλνουμε, εκτός των άλλων, και κάποιες αιματολογικές εξετάσεις, και αν ναι, ποιές;

Το πιο σημαντικό νομίζω, και δεν είμαι ο μόνος, είναι να πάρουμε ιστορικό και κάνουμε φυσική εξέταση ( Laboratory data is never a substitute for a good physical exam and patient history (clinicians should treat the patient, not the laboratory results)). (1)

Από εκεί και πέρα, οι εξετάσεις αίματος που παραγγέλνω όταν κάποιος μου ζητά να κάνει ένα γενικό check-up είναι: Γενική αίματος, f-Glu, SGPT, s-Kreat, total Kolesterol, HDL, Trigl

Μερικά σχόλια: Ο στόχος μου είναι να καλύπτω τις πιο συνηθισμένες παθήσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) που μπορεί να ανακαλύψουμε με αιματολογικές εξετάσεις, με όσο το δυνατόν λιγότερο οικονομικό κόστος. (2), (3), (4). Βέβαια η τελευταία βιβλιογραφία που διάβασα επί του θέματος είναι ότι οι προληπτικές εξετάσεις σε άτομα χωρίς συμπτώματα δεν αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής! (5), (6). Έχω πάντως, πάντα στο νου μου και αυτό που μας λέγανε επανειλημμένα στην Σουηδία: “Για κάθε ένα εργαστηριακό που παραγγέλνεις, πρέπει να ξέρεις για ποιόν ακριβώς λόγο τον παραγγέλνεις.” Επίσης έχω πάντα στο πίσω μέρος του μυαλού μου τον αφορισμό του Archie Cochrane: “Πριν αποφασίσετε να παραγγείλετε μια παρακλινική εξέταση, αποφασίστε τι θα κάνετε 1) αν είναι θετική και 2) αν είναι αρνητική. Αν και οι δύο απαντήσεις είναι το ίδιο, τότε μην παραγγείλετε την εξέταση”. Θυμάμαι τέλος μια έμπειρη Γενική Ιατρό στην Σουηδία που μου έλεγε ότι οι πιο cost – effective εξετάσεις σε ένα Κέντρο Υγείας είναι το Σάκχαρο , η Αιμοσφαιρίνη και η ποσοτική CRP (μιλούσε για επείγοντα περιστατικά).

Η Γενική αίματος είναι μια εξέταση που δίνει σημαντικές πληροφορίες και την έχω πρώτη - πρώτη. Αντίθετα η Φερριτίνη, η οποία κοστίζει και αρκετά, τις πιο πολλές φορές αποδεικνύεται εκ των υστέρων ότι δεν είναι απαραίτητη. Σε περίπτωση που δω αναιμία στην Γενική αίματος η Φερριτίνη συνήθως με βοηθά να καταλάβω αν πρόκειται για Σιδηροπενική Αναιμία ή όχι (συνήθως οι Μικροβιολόγοι κρατούν το αίμα για 2-3 ημέρες και αν δω αναιμία τους τηλεφωνώ να κάνουν και μία ανάλυση φερριτίνης ). Εδώ να τονίσουμε ότι η Φερριτίνη είναι πιο ακριβής δείκτης σιδηροπενίας από τον s-Fe ( = Σίδηρο ορού), ο οποίος s-Fe διακυμαίνεται πολύ κατά την διάρκεια του 24ωρου. Iron deficiency is common in several disease states. Serum ferritin is a more sensitive indicator of iron deficiency than determination of serum iron (S-Fe), which varies considerably over the day and transferrin with calculation of iron saturation. Low ferritin values always suggest iron deficiency, but normal values do not rule it out where there are inflammations, malign diseases and alcoholism. Ferritin analysis is primarily useful for early discovery of uncomplicated iron deficiency, such as during pregnancy. For the diagnosis of hemochromatosis please see “Ferritin and iron saturation in serum / total number of analyses. (2). Βέβαια έχει παρόλα αυτά και η Φερριτίνη τα μειονεκτήματά της (ανεβαίνει π.χ. και σε λοιμώξεις, φλεγμονώδεις παθήσεις, αλκοολισμό κτλ) όπως ήδη τόνισε το παραπάνω απόσπασμα στα Αγγλικά. Πάντως όταν θέλω να κάνω περισσότερη ακόμη οικονομία στα εργαστηριακά, π.χ. γιατί ο ασθενής έχει σοβαρό οικονομικό πρόβλημα ή είναι ανασφάλιστος, τότε δεν παίρνω Φερριτίνη παρά τηλεφωνώ στον Μικροβιολόγο να κρατήσει αίμα και σε περίπτωση που δω αναιμία από την Γενική Αίματος παραγγέλνω και την Φερριτίνη και ίσως και περισσότερες εξετάσεις.

Όταν πρόκειται για διαβητικούς, εκτός από την fGlu ( = Σάκχαρο νηστείας) προσθέτω και μία Hba1c (Γλυκοζυλιωμένη), αν δεν έχουν κάνει Hba1c τους τελευταίους 3 μήνες (τους λέω ότι κανονικά πρέπει να κοιτάζουμε την Hba1c κάθε 3 μήνες). Στους Διαβητικούς που παίρνουν Μετφορμίνη παραγγέλνω επίσης κάθε δύο χρόνια και μία Β12 γιατί συμβαίνει μερικές φορές η Μετφορμίνη να προκαλεί έλλειψη της Β12 (εννοείται ότι παραγγέλνω την Β12 πιο νωρίς αν δω ότι πάνε να κάνουν αναιμία ή έχουν άλλα συμπτώματα έλλειψης Β12 ). Επίσης για διαβητικούς ασθενείς που έρχονται για έλεγχο, προσθέτω κάθε δύο χρόνια και μία TSH γιατί υπάρχει κάποια συννοσηρότητα Σακχαρώδους Διαβήτη και Υποθυρεοειδισμού. Εννοείται ότι προσθέτω επίσης TSH και T4 σε ανθρώπους που έρχονται να ελεγχθούν λόγω του ότι αισθάνονται μεγάλη κούραση, κατάθλιψη, τριχόπτωση, παγωμένα άκρα ή το αντίθετο έντονη νευρικότητα, τρόμο κτλ. Αντίθετα δεν παραραγγέλνω αυτόματα σε αυτές τις περιπτώσεις, αντισώματα ή την T3,  παρά μόνο σε περίπτωση που κάποιο από τα TSH, T4 είναι παθολογικό (2). Για έλεγχο ανθρώπων με υποθυρεοειδισμό κοιτάζω την TSH και T4 συνήθως μία φορά το εξάμηνο, ενώ αν πρόκειται για καλά ρυθμισμένους υποθυρεοειδισμούς, μία φορά τον χρόνο. Μετά από αλλαγές στην δόση της θυροξίνης δεν κοιτάζω πάντως τα TSH, T4 πριν περάσουν τουλάχιστον 4 εβδομάδες. (7)

Όσον αφορά μια αδρή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ενός ατόμου η s-Kreat ( = Κρεατινίνη ορού ) είναι πιο ακριβής εξέταση από την Ουρία. Analysis of urea in serum is not routinely called for in primary care. The concentration is strongly related to protein intake, and therefore the study is less specific for glomerulus function than creatinine level. The indications for urea determination in primary care mainly concern the control of protein intake and water balance in patients with known renal diseases.(1) Αν γνωρίζω την s-Kreat, την ηλικία του ατόμου, και το βάρους του, τότε μπορώ να κάνω μια αδρή εκτίμηση της Κάθαρσης Κρεατινίνης με την βοήθεια του τύπου Cockroft – Gault.(8 )

Όσον αφορά τα λιπίδια, δεν παραγγέλνω LDL, για λόγους οικονομίας, παρά την υπολογίζω με την βοήθεια ειδικής εξίσωσης. Υπάρχουν και ειδικά υπολογιστικά online εργαλεία για αυτό ( 9 ). Σε ηλικιωμένα άτομα (άνω των 75 ετών που δεν είχαν μέχρι τώρα κάποιο καρδιαγγειακό σύμβαμα ) αν θα παραγγείλω λιπίδια το κάνω πιο πολύ γιατί το ζητούν οι ίδιοι παρά γιατί το πιστεύω εγώ ως Ιατρός. (10), (11).

Όσον αφορά την ηπατική λειτουργία, παραγγέλνω για γενικούς ελέγχους χωρίς συμπτώματα, μόνο την SGPT. Η SGPT (= ALAT) είναι η εξέταση που αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει παρεγχυματική βλάβη του ήπατος. Αν έχω μεγαλύτερη υποψία για ηπατική δυσλειτουργία τότε παραγγέλνω δύο εξετάσεις: Την ALP και την SGPT. Η ALP είναι η εξέταση που αποδίδει με την μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει χολόσταση, ενώ η SGPT (= ALAT), όπως προείπα, είναι η εξέταση που αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει παρεγχυματική βλάβη του ήπατος. Εάν κάποια από αυτές είναι παθολογική ή εάν υπάρχει εξαρχής πολύ μεγάλη υποψία ηπατικής δυσλειτουργίας παραγγέλνω τότε περισσότερες ηπατικές εξετάσεις. Σε ανθρώπους που υποψιάζομαι ότι κάνουν κατάχρηση αλκοόλ παραγγέλνω και μία γGT η οποία σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να είναι ανεβασμένη (αν και υπάρχουν και πολλοί γεροί πότες με φυσιολογική γGT ). Σε περίπτωση πάντως που η γGT είναι ανεβασμένη σε άνθρωπο που παραδέχεται ότι πίνει αρκετό αλκοόλ, τότε αυτό γίνεται συχνά μια αφορμή να προσέξει την κατανάλωσή του σε αλκοόλ και γίνεται και λίγο σαν παιχνίδι να φροντίσει ώστε την επόμενη φορά που θα μετρήσουμε την γGT αυτή να είναι πια χαμηλή. Αυτό το παιχνίδι με την γGT συχνά αποδίδει καρπούς σε ανθρώπους που αν και δεν τους λες αλκοολικούς ωστόσο πίνουν λίγο παραπάνω.

Ηλεκτρολύτες δεν παραγγέλνω όταν πρόκειται για ένα γενικό chek-up υγειών ατόμων. Για άτομα που παίρνουν κάποιο διουρητικό όμως, μπορεί μερικές φορές (όταν δηλαδή έχουν διάφορα συμπτώματα) να προσθέσω και το s-Kalium. Παραγγέλνω όμως ηλεκτρολύτες όταν υποψιάζομαι νεφρική ανεπάρκεια. Τότε παραγγέλνω και Ουρία και Φώσφορο. Χλώριο δεν παραγγέλνω ποτέ (There is no need for determination of chlorides in primary health care. ) (2)

Επίσης σε υγιή άτομα που δεν έχουν συμπτώματα δεν παραγγέλνω Γενική ούρων σαν screening παρά μόνο σε έγκυες  (12), ή σε διαβητικούς.

Επίσης, σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα δεν παραγγέλνω ποτέ Ουρικό Οξύ. Στο Ουρικό οξύ, για κάποιο ανεξήγητο λόγο, έχει δοθεί στην Ελλάδα πολύ μεγαλύτερη αξία από αυτή που του αξίζει. Ουρικό οξύ παραγγέλνω μόνο σε ασθενείς με συμπτώματα που μπορούν να σχετίζονται με ποδάγρα.

PSA σε ασυμπτωματικούς άνδρες δεν παραγγέλνω με δική μου πρωτοβουλία, παρά αν κανείς μου το ζητήσει ο ίδιος. (13). Σε περίπτωση που, μου το ζητήσει ο ίδιος του εξηγώ πρώτα τα συν και τα πλην αυτής της εξέτασης και αν παρόλα αυτά θέλει, τότε του γράφω και το PSA. Του εξηγώ δηλαδή ότι υπάρχει ένας κίνδυνος να ανακαλύψουμε καρκίνο του προστάτη ο οποίος εξελίσσεται πάρα πολύ αργά, που όμως δεν μπορούμε να τον ξεχωρίσουμε από αυτόν εξελίσσεται γρήγορα. Έτσι μπορεί να καταλήξει να χειρουργηθεί, χωρίς τελικά να το χρειάζεται, με ότι σωματικές, ψυχολογικές και οικονομικές παρενέργειες συνεπάγεται αυτό.

Καρκινικούς δείκτες δεν παραγγέλνω ποτέ σαν screening. Παραγγέλνω μόνο για να παρακολουθήσω την εξέλιξη της θεραπείας ενός ήδη γνωστού καρκίνου.(14). Δεν πρέπει να υποτιμούμε τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει στην ψυχολογία ενός ατόμου η ανεβασμένη τιμή κάποιου καρκινικού δείκτη που τον έχουμε παραγγείλει έτσι για καλό και κακό…
Έχω γνωρίσει άνθρωπο που κατέληξε σε ψυχίατρο για αυτόν τον λόγο παρόλο που οι δαπανηρές εξετάσεις που έκανε μετά, για να διερευνηθεί ο ανεβασμένος καρκινικός δείκτης του, ήταν απολύτως φυσιολογικές. Αυτή την ιστορία την εξηγώ σε όποιον μου ζητά καρκινικούς δείκτες χωρίς να έχει κάποιον ήδη γνωστό καρκίνο.


Όταν υποψιάζομαι οξεία φλεγμονώδη ή οξεία λοιμώδη ασθένεια παραγγέλνω ποσοτική CRP ενώ όταν υποψιάζομαι κάποια χρόνια φλεγμονώδη ασθένεια προτιμώ την ΤΚΕ. Μερικές φορές ως διαγνωστικό εργαλείο σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει και η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού (κυρίως σε περιπτώσεις διερεύνησης πιθανής κακοήθειας ). Όταν πρόκειται να παρακολουθήσω την εξέλιξη μιας χρόνιας φλεγμονώδους νόσου προτιμώ την ΤΚΕ. Αντίθετα αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο άνθρωπος να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης (4). Erythrocyte sedimentation rate (ESR) should be replaced with CRP analysis in acute tipper respiratory tract infection (which is the most common reason why people require primary care). If CRP is not too high, antibiotics are generally not needed. (The exception being mycoplasma infection, which does not always raise CRP.) It is important to be aware of the fact that many inflammatory diseases, especially those that are not caused by bacterial infections, often do not show any increase of CRP. Therefore, analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases. During pregnancy, ESR varies widely, unlike CRP, which therefore is more useful. (1)

Ηλεκτροφόρηση Αιμοσφαιρίνης παραγγέλνω όταν έχω υποψία για ειδικού τύπου αναιμίες π.χ. Μεσογειακή Αναιμία (ή το στίγμα της) ή για Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.


Για ασθενείς στους οποίους έχω μια αόριστη υποψία για κακοήθεια διαβάστε το κείμενο:

Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ). Διερεύνηση;

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4654.msg39527.html#msg39527

Ένα πρακτικό κόλπο: Τα παραπάνω 7 εργαστηριακά τα έχω κάνει μια σφραγίδα και τα χτυπώ στο βιβλιάριο του ασφαλισμένου όταν τα παραγγέλνω, κερδίζοντας έτσι χρόνο από το να τα γράψω με το χέρι. Η σφραγίδα επίσης αυτή με βοηθά όταν θέλω να δείξω στην γραμματέα μου ποιες εξετάσεις θέλω να παραγγείλει για έναν ασθενή. Με την σφραγίδα αυτή έχω, έτσι έναν σκελετό με τις βασικές κατά την γνώμη μου αιματολογικές εξετάσεις της ΠΦΥ, και από εκεί και πέρα εννοείται ότι μπορούμε να διαγράψουμε ή να προσθέσουμε εξετάσεις, αναλόγως.


Αναφορές:

1)     Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean?
        10.1309/LM4O4L0HHUTWWUDD (2009) LabMedicine, 40, 105-113.
        http://labmed.ascpjournals.org/content/40/2/105.full

2)   Correct and optimal use of clinical chemistry in primary care
           http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/keynumb/eng_index.htm
            ( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).
                     
3)   Laborera lagom (Laborera lagom που περιφραστικά σημαίνει στα Σουηδικά “Μην παραγγέλνεις πολλά αλλά ούτε και λίγα εργαστηριακά, παρά μόνο αυτά που πρέπει.”. http://www.vgregion.se/upload/SkaS/SRV/AT/laborera.lagom.pdf

4)   Ποιά εργαστηριακά να αυξηθούν και ποια να ελαττωθούν στην Σουηδική ΠΦΥ;
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3660.msg28518.html#msg28518


5)   Πόσο συχνά πρέπει να κάνει check-up, κάποιο υγιές άτομο; (Συζήτηση επί του θέματος)
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3928.msg32086.html#msg32086


6)   General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3928.msg39108.html#msg39108

7)   Behandling med thyreoideahormoner ( Σε ελεύθερη μετάφραση “Θεραπεία με θυροξίνη” )
 
http://www.läkemedelsboken.se/k3_end_tyreoideasjukd_2013fm10.html?search=&iso=false&imo=false&nplId=null&id=k3_31

8 )   Υπολογιστής online της κάθαρσης κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockroft - Gault.
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3697.msg29076.html#msg29076


9)   Πώς μπορούμε να υπολογίσουμε έμμεσα την συγκέντρωση της LDL;

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3634.0.html

10)   Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease
Cochrane Library 2011, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/983199/Considerable-uncertainty-remains-in-the-evidence-for-primary-prevention-of-cardi.html

11)   07/01/2014 Ένα μήλο την ημέρα, τις στατίνες κάνει πέρα! Ο αντίλογος στις νέες «οδηγίες» για χοληστερίνη.
http://www.ntellos.gr/index.php/arthra/xolisteroli-statines/ena-milo-tin-imera-tis-statines-kanei-pera

12)   Ασυμπτωματική Βακτηριουρία) http://kalamatahospital.files.wordpress.com/2012/09/ziogos-ab.pdf

13)    Prostate-cancer: To screen or not?  http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,1144.msg7327.html#msg7327

14)    Πότε επιτρέπεται να ζητούμε καρκινικούς δείκτες; http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3344.msg24285.html#msg24285

15)    Which Lipid Parameters Are Needed for CVD Risk Assessments?  https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,9062.msg74184.html#msg74184

16)    Malmström PU. Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ. 2003;326:813-5.

17)    Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012;186:2473-81.

18)   Microscopic hematuria is seen in 1–10% of adults and is equally common among asymptomatic patients with or without urologic disease. Thus, it is a poor laboratory test. With increasing age most men and women get symptoms from the urinary tract like urgency, frequency, nocturia and incontinence. Doctors should avoid to examine whether a patient has microscopic hematuria. Instead, focus should be on patients with visible hematuria or severe progressive symptoms, who should be examined with CT urography and cystoscopy as soon as possible. Läkartidningen. 2016;113:DWPZ  http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2016/04/Mikroskopisk-hematuri--ingen-varningsklocka-for-cancer-i-urinvagar/#eng

Απεξάρτηση από τις Βενζοδιαζεπίνες (BDZ) και τα ανάλογα των Βενζοδιαζεπινών (BDZa).

Του Γενικού - Οικογενειακού Ιατρού

Αργύρη Αργυρίου

www.argiriou.se

Πηγή: Σχετικές Κατευθυντήριες Οδηγίες από την Επιτροπή Φαρμάκου του Νομού της Västra Götalandsregionen, της Σουηδίας.

Benzodiazepiner och bensodiazepinanaloger - in - och utsättning

https://alfresco-offentlig.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/35984/Bensodiazepiner%20och%20besodiazepinanaloger%20-%20in-%20och%20uts%c3%a4ttning.pdf?a=false&guest=true

Τα κύρια Μηνύματα

- Η μείωση ή η ολοκληρωτική απαλοιφή των Βενζοδιαπινών ( BDZ) ή των Αναλόγων των Βενζοδιαζεπινών ( BDZa) θα πρέπει να προτείνεται εάν ο ασθενής ξεπερνά την συνήθη δόση που προτείνει το Εθνικό Συνταγολόγιο ή εάν η θεραπεία έχει ξεπεράσει τις 4 εβδομάδες. Θα πρέπει να γίνεται μια εξατομικευμένη εκτίμηση για το εάν πρέπει να γίνει ολοκληρωτική απαλοιφή των φαρμάκων αυτών για την κάθε περίπτωση.

- Η θεραπεία μ BDZ δεν συνιστάται για καταστάσεις άγχους λόγω κινδύνου ανάπτυξης εξάρτησης. Σε περίπτωση, που κατ' εξαίρεση, χρησιμοποιούνται BDZ, το διάστημα θεραπείας πρέπει να να είναι σύντομο, όχι πάνω από 4 εβδομάδες.

- Η θεραπεία με BDZ πρέπει να αποφεύγεται σε ηλικιωμένα άτομα γιατί είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα για παρενέργειες.

- Άτομα που κάνουν, ή κάναν, κατάχρηση του αλκοόλ, έχουν αυξημένο κίνδυνο εξάρτησης.'

- Ο Γιατρός που γράφει τέτοια φάρμακα πρέπει να έχει πρόσβαση στην συνολική συνταγογράφηση που γίνεται στον ασθενή, και από άλλους Ιατρούς.

Ορισμός

Οι Βενζοδιαζεπίνες ( BDZ) είναι φάρμακα ηρεμιστικά. Τα ανάλογα των Βενζοδιαζεπινών (BDZa) είναι υπνωτικά όπως π.χ. η Ζοπικλόνη και η Ζολπιδέμη.

Υπόβαθρο

Οι BDZ δρούνε γρήγορα και αποτελεσματικά ως ηρεμιστικά και έχουν μικρή τοξικότητα. Οι BDZ και τα BDZa, δρούνε στο σύστημα GABA του εγκεφάλου, κατά ανάλογο τρόπο με το αλκοόλ, και για τον λόγο αυτό η ανάπτυξη ανοχής αλλά και εξάρτησης τους ασθενούς μοιάζουν με αυτή του αλκοόλ. Υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών που παίρνουν τέτοια θεραπεία για πάνω από 6 μήνες αναπτύσσουν εξάρτηση και προβλήματα στερητικού συνδρόμου όταν προσπαθούν να τα σταματήσουν. Επίσης και η θεραπεία με BDZa συνεπάγεται κίνδυνο για εξάρτηση και πρέπει να συνταγογραφούνται με αυστηρά κριτήρια και για μικρό χρονικό διάστημα.

Ο συνταγογράφος Ιατρός πρέπει να προσέχει ιδιαίτερα ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ανοχής και εξάρτησης από αυτά τα φάρμακα. Τέτοιο αυξημένο κίνδυνο έχουν ασθενείς που κάνουν ή κάναν κατάχρηση αλκοόλ ή άλλων ναρκωτικών και σε τέτοιους ασθενείς υπάρχει μια, μερική τουλάχιστον, αντένδειξη για έναρξη θεραπείας με BDZ ή BDZa. Θέλει επίσης προσοχή αν ο συνταγογράφος Ιατρός παρατηρεί στον ασθενή συμπώματα εξάρτησης, ανοχής σε αυτά τα φάρμακα, με απαιτήσεις για να ανεβάσει την δοσολογία ή να τα συνταγογραφεί πιο συχνά ή σημεία στερητικού συνδρόμου.

Σε περίπτωση Κατάθλιψης - Άγχους η πρώτη φαρμακολογική εναλλακτική πρέπει να είναι θεραπεία με αντικαταθλιπτικά του τύπου SSRI. Σε περιπτώσεις αυπνίας πρέπει να προσφέρουμε μη φαρμακολογικές θεραπείες.

Διάγνωση

Κωδικοί ICD10: Κατάχρηση ( F13.1) και Εξάρτηση ( F13.2) από BDZ και BDZa. Εάν υπάρχει υποψία ότι ο ασθενής πάσχει και από άλλα Ψυχιατρικά Νοσήματα υπάρχουν και τεστ όπως το MINI ή εναλλακτικά το SCID-I που τα κάνουν Ειδικοί Ψυχίατροι. Αν υπάρχει η υποψία μικτής κατάχρησης με Αλκοόλ ή Ναρκωτικά τότε συνιστώνται τα τεστ AUDIT και DUDIT αντίστοιχα.

Ξεκινάμε από την συνολική δόση που λέει ο ασθενής ότι έπαιρνε μέχρι την στιγμή που μας επισκέφτηκε.

Μοιράζουμε την δόση ισόποσα κατά την διάρκεια της ημέρας σε συγκεκριμένες ώρες.

Ελαττώνουμε με 10% ανά εβδομάδα.

Όταν ελαττώνουμε την δόση δεν την ξαναανεβάζουμε ποτέ πια.

Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει έντονα συμπτώματα στέρησης πρέπει να καθυστερήσουμε την μείωση της δόσης 1 - 2 εβδομάδες μέχρις ότου να περάσουν τα συμπτώματα.

Αυτό το κρίνουμε σε συνεννόηση με τον ασθενή.

Η δόση συνήθως μπορεί να ελαττωθεί πιο γρήγορα στην αρχή της απεξάρτησης και πιο αργά προς το τέλος.

Η απεξάρτηση παίρνει συνήθως 2-3 μήνες και πρέπει να έχει ολοκληρωθεί μέσα σε 6 μήνες.

Συνηθισμένα συμπτώματα κατά την διάρκεια της απεξάρτησης είναι η ανησυχία, οι δυσκολίες στον ύπνο, η τρεμούλα, ο πονοκέφαλος, η πεσμένη διάθεση, ο ιδρώτας, οι μυϊκές κράμπες, η τάση για έμετο, οι διάρροιες, οι παραισθησίες, οι διαταραχές της αντίληψης, ιδιαίτερη ευαισθησία στον ήχο ή στο φως, κρίσεις πανικού, αλλαγές στην διάθεση. Σε περίπτωση που υπάρχει μικτή εξάρτηση (από βενζοδιαζεπίνες και αλκοόλ) πρέπει να κανείς να πάρει θέση αν πρέπει να χορηγήσει και Δισουλφιράμη ενώ το αλκοόλ πρέπει να το αποφεύγει ο ασθενής εντελώς. Όταν αποθεραπευθεί πλήρως ο ασθενής δεν πρέπει να του ξαναδωθεί θεραπεία με βενζοδιαζεπίνες γιατί κινδυνεύει να «ξανακολλήσει».

Η απεξάρτηση από τα ανάλογα των βενζοδιαζεπινών είναι πιο εύκολη και πιο γρήγορη. Σε περίπτωση που ο ασθενής έπαιρνε ανάλογα βενζοδιαζεπινών, με ανορθόδοξο τρόπο, σαν ηρεμιστικό κατά την διάρκεια της ημέρας, τότε μπορεί να μπει σε ένα πρόγραμμα απεξάρτησης όπως με τις κλασικές βενζοδιαζεπίνες..

Κατά την φάση όπου κατεβάζουμε την δόση πρέπει να προσφέρουμε στον ασθενή την δυνατότητα υποστηρικτών συνομιλιών σε τακτική βάση ώστε να βρει στρατηγικές αντιμετώπισης των στερητικών συμπτωμάτων όπως π.χ. του στρες, του άγχους, των δυσκολιών στον ύπνο και να του δίνουμε συμβουλές για φυσική δραστηριότητα. Αυτό μπορεί να γίνει είτε εξατομικευμένα είτε σε ολόκληρες ομάδες ασθενών, και μπορεί να το αναλάβει και μια ειδικά εκπαιδευμένη Νοσηλεύτρια. Μέρος τουλάχιστον αυτών τον υποστηρικτικών συνομιλιών μπορεί να γίνονται και μέσω τηλεφώνου. Μερικές φορές μπορεί να βοηθήσει και η Φυσικοθεραπεία.

Πίνακας μετατροπής για BDZ και BDZa

Δραστική ουσία                   Ισοδύναμη ημερήσια δόση

Οξαζεπάμη                           20 mg

Διαζεπάμη                            10 mg

Λοραζεπάμη                            1 mg

Αλπραζολάμη                           0,5 mg

Νιτραζεπάμη                        10 mg

Ζοπικλόνη                             15 mg

Ζολπιδέμη                              20 mg

Πρόγραμμα μείωσης της δόσης της Διαζεπάμης 15 mg/24ωρο

Εβδομάδα        Ώρα 08.00      Ώρα 14.00      Ώρα 20.00

1                       5 mg                5 mg              5 mg

2                       5 mg                2,5 mg           5 mg

3                       5 mg                2,5 mg            2,5 mg

4                       2,5 mg             2,5 mg            2,5 mg

5                       2 mg                 2 mg              2 mg

6                       2 mg                 1 mg              2 mg

7                       2 mg                  1 mg             1 mg

8                       1 mg                  1 mg             1 mg

9                       1 mg                   -                   1 mg

10                     1 mg                   -                      -

11                      -                         -                      -

                           

Φθινόπωρο.