Αναστροφή τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων - Σημασία και διερεύνηση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Της Αιματολόγου Αικατερίνης Κούτση

BSc, MD, Επιμελήτρια Α' Αιματολογικής Κλινικής "Ερρίκος Ντυνάν" Hospital Center.

Το παρακάτω άρθρο δημοσιεύθηκε στο τεύχος 06, Απριλίου του 2022, του Hellenic Medical Review.

Το αίμα αποτελείται από τα ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, τα αιμοπετάλια και το πλάσμα. Αποτελεί το 7% του βάρους του ανθρώπινου σώματος και κατά συνέπεια ο μέσος ενήλικας έχει όγκο αίματος περίπου 5 λίτρα. Οι κυτταρικές σειρές του αίματος διακρίνονται από την μορφολογία τους και κατέχουν διακριτούς ρόλους.

Σύντομα αναφέρουμε ότι τα ερυθρά αιμοσφαίρια ευθύνονται για την οξυγόνωση των ιστών και τα αιμοπετάλια προσφέρουν μια αντιπηκτική ασφάλεια. Θα επικεντρωθούμε στα λευκά αιμοσφαίρια και πιο συγκεκριμένα στην συχνά αναφερόμενη αναστροφή τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων.

Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι μέρος του ανοσιακού μηχανισμού του ανθρώπινου οργανισμού. Στην κατηγορία αυτή συναντάμε τα πολυμορφοπύρηνα, τα λεμφοκύτταρα, τα ηωσινόφιλα, τα βασεόφιλα και τα μονοκύτταρα. Η παραγωγή των κυττάρων αυτών πραγματοποιείται στον μυελό των οστών με την ενεργοποίηση και διαφοροποίηση των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Ομάδα ενδοκυττάριων και εξωκυττάριων σημάτων ελέγχουν αυτή την διαδικασία.

Τα λεμφοκύτταρα ανήκουν στα λευκά αιμοσφαίρια και συμμετέχουν στην ενεργοποίηση της χημικής και κυτταρικής ανοσίας. Η μεμβρανικοί υποδοχείς τους και οι δείκτες επιφάνειας τα διακρίνουν σε ομάδες. Τα β-λεμφοκύτταρα διαφοροποιούνται, ωριμάζουν και μετέχουν στην ανοσολογική απάντηση του οργανισμού. Είναι προγραμματισμένα να παράγουν αντισώματα έναντι αντιγόνων. Τελικό στάδιο διαφοροποίησής τους είναι το πλασματοκύτταρο. Σπουδαίο ρόλο στην ανοσολογική απάντηση διαδραματίζουν τα β-κύτταρα μνήμης, έτοιμα να παράγουν ταχύτερα αντισώματα. Τα Τ-λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στον θύμο αδένα και στην συνέχεια στον σπλήνα και στους λεμφαδένες. Διακρίνονται στα Tcd4 κύτταρα με ρόλο κυρίως ρυθμιστικό στα Tcd8 κυτταροτοξικά κύτταρα, που επιτίθενται σε παθογόνο, και τους φυσικούς φονείς, που οδηγούν σε απόπτωση άλλα κύτταρα στόχους.

Διαβάζοντας το αποτέλεσμα μιας γενικής αίματος, συχνά καλούμαστε να εξηγήσουμε και να διερευνήσουμε την αναστροφή τύπου, δηλαδή την ποσοστιαία υπερίσχυση, των λεμφοκυττάρων σε σχέση με τα ουδετερόφιλα. Αυτό μπορεί να οφείλεται τόσο στην αύξηση των λεμφοκυττάρων όσο και στην μείωση των ουδετεροφίλων. Προσεγγίζοντας τα αίτια της αναστροφής τύπου, δεν πρέπει να ξεχνάμε το ατομικό ιστορικό και να ανατρέχουμε σε παλαιότερες εξετάσεις του ασθενούς ώστε να επιβεβαιώσουμε την χρονιότητα της αναστροφής τύπου.

Πρώτη σημείο στην αναζήτηση των αιτιών είναι να διακρίνουμε αν η λεμφοκυττάρωση είναι σχετική ή απόλυτη. Ως απόλυτη ορίζεται ο αριθμός λεμφοκυττάρων μεγαλύτερος από 8.000/μl στα παιδιά και μεγαλύτερο από 3.000/μl στους ενήλικες. Δεύτερο σημείο είναι η διάκριση ανάμεσα σε μια αντιδραστική και μια κλωνική λεμφοκυττάρωση (λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο). Η αντιδραστική δεν μπορεί να είναι ούτε κλωνική ούτε κακοήθης και vice versa.

Η αντιδραστική λεμφοκυττάρωση μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδη και μη λοιμώδη αίτια, με πιο συχνές τις ιογενείς λοιμώξεις. Η λοιμώδης μονοπυρήνωση, Epstein - Barr ( EBV ), είναι από τις πιο γνωστές  αιτίες λεμφοκυττάρωσης. Συχνά εμφανίζεται στους νέους και έχει άτυπα συμπτώματα ίωσης. Πέρα από τη λεμφοκυττάρωση μπορεί να προκαλέσει αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και/ή αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα και ηπατίτιδα με αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Άλλοι ιοί που θα μπορούσαν να συσχετιστούν με την λεμφοκυττάρωση είναι οι VZV, CMV, Influenza, Rubella, HTLV-I, HIV, Coxsackie, Enterovirus, ο ιός της παρωτίτιδας, η ηπατίτιδα και η ιλαρά.

Αντίθετα, συναντάμε λεμφοκυττάρωση σπάνια στις βακτηριακές λοιμώξεις, με εξαίρεση τον κοκκύτη (υπεύθυνο βακτηρίδιο: Bordetella Pertussis), όπου η αναστροφή τύπου αποτελεί παθογνωμικό εύρημα. Άλλα αίτια μπορεί να είναι η bartonella (νόσος εξ ονύχων γαλής), η ρικέτσια, το τοξόπλασμα, η φυματίωση, η βρουκέλα και η σύφιλη.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι θυρεοειδοπάθειες είναι νοσήματα ικανά να προκαλέσουν λεμφοκυττάρωση. Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε τα φάρμακα, την σπληνεκτομή και το κάπνισμα.

Από τα αιματολογικά μη λεμφουπερπλαστικά νοσήματα, η Νόσος Gaucher θα μπορούσε να συνοδεύεται από λεμφοκυττάρωση. Για να την υποψιαστούμε, θα πρέπει ο ασθενής να έχει σπληνομεγαλία και θρομβοπενία.

Η εμμένουσα λεμφοκυττάρωση με ή δίχως την συνύπαρξη λεμφαδενοπάθειας και ηπατο-σπληνομεγαλίας εγείρει την υποψία διερεύνησης για αιματολογική κακοήθεια και γι' αυτό θα πρέπει να παραπέμπεται για διερεύνηση σε αιματολόγο. Τις πρώτες πληροφορίες μπορούμε να τις πάρουμε από το επίχρισμα του περιφερικού αίματος. Στοιχεία που αποκλίνουν από τη φυσιολογική μορφολία των λεμφοκυττάρων όπως είναι η παρουσία κοκκίων ή το βασεόφιλο κυτταρόπλασμα, η λόβωση του πυρήνα και το πυρήνιο, παραπέμπουν σε ένα λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα. Η κυτταρομετρία ροής είναι μια μια μέθοδος με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στο χαρακτηρισμό ενός παθολογικού κλώνου κυττάρων. Ελέγχεται ο ανοσοφαινότυπος των κυττάρων και σημαίνεται η έκφραση παθολογικών δεικτών στην επιφάνειά τους με τα κατάλληλα μονοκλωνικά αντισώματα. Επιπλέον, τα παθολογικά β λεμφοκύτταρα εμφανίζουν διαταραχή στον λόγο των ελαφρών αλύσων κάπα και λάμδα. Η καταγραφή των έκτοπων αντιγόνων επιφάνειας βοηθά στην κατάταξη των παθολογικών κυττάρων. Υπάρχουν αλγόριθμοι που επιτρέπουν την ταυτοποίηση των διαφορετικών λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων.

΄Ενας παθολογικός κλώνος μπορεί να προέρχεται τόσο από Β όσο και από Τ λεμφοκύτταρα. Στην πρώτη περίπτωση, πιο συχνό νόσημα είναι η Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (ΧΛΛ) και η Λευχαιμία εκ «τριχωτών» λεμφοκυτττάρων, ενώ στην δεύτερη η λευχαιμία από μεγάλα κοκκιώδη Τ λεμφοκύτταρα (Τ-LGL). Φυσικά, υπάρχουν Β Non Hodgkin λεμφώματα με παθολογικά κύτταρα να κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα.

Με την κυτταρομετρία ροής ταυτοποιείται η μονοκλωνική Β λεμφοκυττάρωση (MBL). Πρόκειται για την ύπαρξη ενός μονοκλωνικού Β κυτταρικού πληθυσμού στο αίμα η συχνότητα του οποίου αυξάνεται με την ηλικία. Πρωταρχική προϋπόθεση για να χαρακτηρισθεί μια μονοκλωνική λευκοκυττάρωση MBL, είναι ο ασθενής να είναι ασυμπτωματικός και να μην πληροί κάποιο ανοσοσφαιρικό κριτήριο κατάταξης σε κάποιο άλλο λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα. Η MBL διακρίνεται σε χαμηλού και υψηλού αριθμού, σύμφωνα με τον απόλυτο αριθμό των Β λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα και τα κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά του κλώνου. Το ποσοστό της MBL που μεταπίπτει σε ΧΛΛ εκτιμάται στο 1-2% / έτος, χωρίς να σημαίνει ότι θα χρειάζεται άμεσα την έναρξη θεραπείας. Για τον λόγο αυτό, δεν προβλέπεται προληπτικός έλεγχος ανίχνευσης της MBL και δεν υπάρχει σύσταση για ξεχωριστή ή ειδική παρακολούθηση. Ο ασθενής αρκεί να παρακολουθείται σε εξάμηνη βάση με εργαστηριακό έλεγχο και κλινική εξέταση. Αντίθετα, εξειδικευμένος έλεγχος πραγματοποιείται μόνο σε έναν υποψήφιο δότη για αλλογενή μεταμόσχευση. Στην περίπτωση αυτή ο δότης δεν αποκλείεται, αλλά η MBL πρέπει να είναι ταυτοποιημένη, ώστε να μην παρεμβαίνει στην μετά τη μεταμόσχευση παρακολούθηση της υπολειπόμενης νόσου.

Κλείνοντας αυτό το μεγάλο κεφάλαιο, να θυμίσουμε ότι για κάθε κλινική ή εργαστηριακή παθολογία υπάρχει ένας αλγόριθμος να ακολουθούμε και να συμβουλευόμαστε. Στην περίπτωση της λεμφοκυττάρωσης, στα πρώτα βήματά του, μπαίνει ο διαχωρισμός σε αντιδραστική και κλωνική. Η εξέλιξη των μεθόδων της μοριακής βιολογίας και της κυτταρογενετικής επιτρέπουν να ανιχνεύουμε έναν παθολογικό κλώνο ανάμεσα από εκατομμύρια κύτταρα, να αναγνωρίζουμε παράγοντες κινδύνου εξέλιξής του και να απομονώνουμε δείκτες παρακολούθησής του. Όλα αυτά πρέπει να τα ερμηνεύουμε χωρίς να ξεχνάμε την επίπτωση και τον επιπολασμό των νοσημάτων στον γενικό πληθυσμό και να ζητάμε, όποτε χρειάζεται, την άποψη ειδικού αιματολόγου.

Ο Γενικός Ιατρός ως Ιατρός Αγώνα ή Ιατρός Αθλητικής Ομάδας.

Τα παρακάτω, που τα γράφω δίκην προσωπικών σημειώσεων, τα αποκόμισα από τις ομιλίες των Γενικών Ιατρών Πρόδρομου Δημητριάδη και Γεώργιου Αβραμόπουλου στις 09/04/2022 στο συνέδριο του "Ιπποκράτη" στην Θεσσαλονίκη:

« Είναι καλό να γνωρίζετε, ως Ιατρός, την σχετική νομοθεσία, για να μην πηγαίνετε ως πρόβατο προς σφαγή».

Υπάρχουσα Νομοθεσία:

ΦΕΚ 3568/Β/10-10-2017

Άρθρο 5 του ν. 4479/2017 (Α' 94)

Άρθρο 56Β του ν. 2725/1999

Χώρος Ιατρείου

Κουτί Πρώτων Βοηθειών

Οξυγόνο

Φορείο Πτυσσόμενο

Απινιδωτής (σχεδόν πλέον και σε ερασιτεχνικές διοργανώσεις)

Κανονισμός Αγώνων Ποδοσφαίρου (Κ.Α.Π.)

Άρθρο 16

Υποχρεωτική παρουσία Ιατρού και σε επαγγελματικά και σε ερασιτεχνικά πρωταθλήματα με ευθύνη της γηπεδούχου ομάδας, που ο Ιατρός αγώνα θα είναι άλλος από τους Ιατρούς των ομάδων !!!

Αλλά για ερασιτεχνικά πρωταθλήματα μπορεί ρόλο Ιατρού να κάνει και Νοσηλευτής ή Διασώστης.

Μισθός - Αποζημίωση Ιατρού Αγώνων (ΦΕΚ 1870/Β/30-12-2005, άρθρο 14 παρ. Α') για σχολικούς αγώνες.

Football Medicine and Performance Association.

Αιφνίδιος θάνατος 1-3/100.000 αθλούμενους/έτος άθλησης

Αθλητικές κακώσεις 5-10% των αθλουμένων σε αθλήματα χωρίς σωματική επαφή

και

10-20% των αθλουμένων σε αθλήματα με έντονη προσπάθεια και σωματική επαφή.

Το 76% των κακώσεων γίνεται  κατά την διάρκεια των αγώνων το 23% κατά την διάρκεια των προπονήσεων και το 1% άλλοι λόγοι.

FIFA Sudden Cardiac Arrest

Κάρτα Υγείας Αθλητή

Όσοι δεν είναι Καρδιολόγοι πρέπει να είναι Πιστοποιημένοι από την ΕΚΑΕ (και όταν υπογράφουν να αναγράφουν και τον Αριθμό Πιστοποίησης από την ΕΚΑΕ).

International Recommendations for electrocardiographic Interpretation in Athletes JAAC, 2017

www.icardiacnet.gr

Καλό σχετικό πόνημα:

Το ΗΚΓ του Αθλητή, Ανάλυση και Ερμηνεία, Βασίλειος Βασιλακόπουλος, Καρδιολόγος.

Το κόστους του φορητού απινιδωτή είναι γύρω στα 1.000 - 2.000 ευρώ και η διάρκεια ζωής των ανταλλακτικών είναι 3-5 χρόνια. Βάλε σχετική ειδοποίηση στο κινητό σου.

Συνήθεις Κακώσεις Ανά Άθλημα

Football, Basketball, Handball

Διάστρεμμα ΠΔΚ

Κακώσεις συνδέσμων

Αιμορραγίες

Κακώσεις κεφαλής

Κατάγματα

Καράτε, Τζούντο, Πάλη, KickBoxing

Αιμορραγίες / θλαστικά

Κακώσεις κεφαλής

Κακώσεις συνδέσμων

Volley, Tennis, Ping Pong

Διάστρεμμα ΠΔΚ

Ρήξη Αχίλλειου Τένοντα

Κακώσεις συνδέσμων

Κατάγματα

Ski, Eduro, Ράλυ αυτοκινήτων

Κατάγματα

Εξαρθρήματα Περονιαίων

Κακώσεις ΑΜΣΣ/ΟΜΣΣ

Κακώσεις Κεφαλής

Συχνά η θεραπεία βασίζεται στο RICE = ΚΑΠΑ

 = Κρυοθεραπεία (με σπρέι), Ανάρροπη Θέση, Περίδεση, Ανάπαυση.

Να θυμάσαι να παρακολουθείς συνέχεια των αγώνα ώστε να έχεις καλή γνώση του πως έγινε το ατύχημα.

Σε περίπτωση εξάρθρωσης ώμου είναι προτιμότερο να στέλνεις τον ασθενή στο Νοσοκομείο.

Εκτινασσόμενος δάκτυλος. Θεραπεία με τοπική έγχυση Κορτιζόνης + Αναισθητικού.

Του Αργύρη Αργυρίου

Γενικού - Οικογενειακού Ιατρού΄

Καβάλα

www.argiriou.se

Βίντεο του Αυστραλού χειρουργού άκρας χειρός Dr Stuart Myers. ( για full screen μπορείτε να το βρείτε στο youtube ως Hand Injection Techniques - Trigger Finger  ).  Ο Dr Myers προτείνει έγχυση 1 ml Celestone + 1 ml τοπικού αναισθητικού όχι μέσα στον τένοντα αλλά γύρω από το περίβλημά του, για την ακρίβεια, γύρω από τον σύνδεσμο A1 pulley (Α1 εγκάρσιο σύνδεσμο ((pulley's)) του δακτυλικού ελύτρου). 

Στο παραπάνω βιντεάκι στο 03:39 δείχνει διάγραμμα με σημεία που συνήθως κάνουμε την ένεση στο αριστερό χέρι. 

Στο  βιντεάκι παρακάτω βλέπει κανείς τα αντίστοιχα σημεία στο δεξί χέρι.

Παρόμοιο βιντεάκι με το προηγούμενο, με κάπως διαφορετική τεχνική και αυτή την φορά δείχνει ένεση στο δεξί χέρι. Μάλιστα στο 6:23 δείχνει διάγραμμα με σημεία που συνήθως κάνουμε την ένεση στο δεξί χέρι:

How to Inject Steroids for Trigger Finger Release TUTORIAL - Aurora Clinics

Το φάρδος της βελόνας που προτείνεται να χρησιμοποιούμε είναι 25 ή 26 gauge (δηλαδή πορτοκαλί ή ροζ βελόνα αντίστοιχα) αλλά όμως εδώ στην Ελλάδα επειδή δεν βρίσκω εύκολα πορτοκαλί ή ροζ, έχει τύχει να χρησιμοποιήσω και γαλάζια βελόνα ( δηλαδή 23 gauge) χωρίς πρόβλημα.

Στην Σουηδική Ιατρική σελίδα www.praktiskmedicin.se προτείνεται πάντως έγχυση μόνο 0,5 - 1 ml κορτιζόνης (πιθανώς και με την προσθήκη τοπικού αναισθητικού) υποδορίως γύρω από το A1 pulley.

http://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/stenoserande-tendovaginit-triggerfinger

Στην Ελλάδα το πιο συνηθισμένο στεροειδές παρατεταμένης δράσης που χρησιμοποιούν οι Ορθοπαιδικοί είναι το Celestone Chronodose 1 ml (3+3) mg/ml που στις 30/10/2018 έχει Λιανική Τιμη 3,90 €.

Στις 18/11/2021 όμως που ρώτησα, το Celestone Chronodose είναι σε έλλειψη. Αντ' αυτού χρησιμοποιούν το Propiochrone (5+2) mg/1 ml με Λ.Τ. 4,69 € το οποίο συνταγογραφείται κιόλας. Επίσης για λιδοκαΐνη χρησιμοποιούν το Xylozan που δεν συνταγογραφείται.

Επειδή στο βίντεο αυτό ο Dr Myers μιλά συχνά για το "A1 pulley" παραθέτω και σχετικό σύνδεσμο:

http://en.wikipedia.org/wiki/Annular_ligaments_of_fingers

και σχετικές φωτογραφίες:

http://www.google.gr/imgres?imgurl=http://eplasty.com/article_images/eplasty08e44_fig4.gif&imgrefurl=http://eplasty.com/index.php?option%3Dcom_content%26view%3Darticle%26id%3D232%26catid%3D145&h=500&w=500&sz=152&tbnid=T6UtDLR0cAyn0M:&tbnh=90&tbnw=90&zoom=1&usg=__pQCqXoGEkg3VxarG4gehOvqCW3U=&docid=Z_nzInFN_lYawM&sa=X&ei=KcpGUov6KoPFtQaio4CoDw&ved=0CDIQ9QEwAg

http://www.google.gr/imgres?imgurl=http://www.davidlnelson.md/images/pulleyenlargedlabelled111.jpg&imgrefurl=http://www.davidlnelson.md/articles/Trigger_Finger.htm&h=812&w=600&sz=66&tbnid=qFJI1mmh6mBiRM:&tbnh=87&tbnw=64&zoom=1&usg=__lWhu1lkUjxbmndyGwHU5z9AiqBE=&docid=GYtonBTLURU1yM&sa=X&ei=KcpGUov6KoPFtQaio4CoDw&ved=0CDAQ9QEwAQ

http://www.google.gr/imgres?imgurl=http://www.wheelessonline.com/image2/phl3.jpg&imgrefurl=http://www.wheelessonline.com/ortho/flexor_tendon_pulleys_and_sheaths_1&h=465&w=624&sz=16&tbnid=iuMyAUVHmhVmsM:&tbnh=85&tbnw=114&zoom=1&usg=__y7gjSiZZld1VVjFWUpAepfHIt5g=&docid=qAiDA1c2ZYsYtM&sa=X&ei=KcpGUov6KoPFtQaio4CoDw&ved=0CC4Q9QEwAA

http://www.trigger-finger.net/pathophysilogy.html

http://www.itsapakidis.gr/index.php?option=com_content&view=article&id=55&Itemid=93

December 9, 2014
Long-Term Outcomes of Single Corticosteroid Injections for Trigger Finger.
...........
..................
Comment

In this retrospective study, patients with trigger finger were followed for 5 to 10 years after initial injection; until now, data on long-term treatment outcomes have been sparse. The findings give physicians and patients an estimate of the likelihood (i.e., 45%) that a single injection will be effective in the long term. In addition, a patient with a good result after 2 years has an excellent chance of sustaining that outcome.

http://www.jwatch.org/na36478/2014/12/09/long-term-outcomes-single-corticosteroid-injections?query=etoc_jwgenmed#sthash.e8A1zdx3.dpuf

Triggerfingrar är ju superlätt nu när de nya rekommendationerna är att spruta subkutant över knutan

How to inject a trigger finger

Μπαίνει στο ψαχνό από το 3:10 και μετά και στο 6:50 περιγράφει αναλυτικά τα σημεία (τα μπλε σταυρουδάκια) που βάζουμε την ένεση ανάλογα για το ποιο δάκτυλο πρόκειται:

https://www.youtube.com/watch?v=dvklGFi-WD4

Πληροφορίες για το πώς παίρνει μια γυναίκα το αντισυλληπτικό Tabl. Estrofix 0,02 mg/3mg x 21

Το Estrofix (που είναι συνώνυμο σκεύασμα με το Yasmin) είναι ένα αντισυλληπτικό χάπι.

Η γυναίκα που ξεκινά για πρώτη φορά με το Estrofix θα πρέπει να το ξεκινήσει την πρώτη μέρα που έχει περίοδο.

Θα παίρνει ένα χάπι κάθε ημέρα, με ή χωρίς φαγητό, αλλά κατά προτίμηση περίπου την ίδια ώρα κάθε ημέρα, για 21 ημέρες στην σειρά και μετά θα κάνει παύση για 7 ημέρες και κατά την διάρκεια της επταήμερης αυτής παύσης της έρχεται περίοδος.

Όταν περάσουν αυτές οι 7 ημέρες που δεν παίρνει το χάπι, θα πρέπει να ξεκινήσει και παίρνει το χάπι ακόμη και εάν εξακολουθεί να έχει περίοδο.

Περισσότερες λεπτομέρειες, στα Αγγλικά, μπορεί κανείς να βρει εδώ:

https://health.onehowto.com/article/how-to-take-yasmin-birth-control-pills-2341.html

Αργύρης Αργυρίου

Γενικός - Οικογενειακός Ιατρός

Δαγκλή 4, Καβάλα

Τηλέφωνα: 2510 23 11 41 ή 69 78 68 27 22

www.argiriou.se

,mmmnn

Tablettintaget skall påbörjas på dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (d v s den första blödningsdagen).

• Vid byte från ett hormonellt kombinerat preventivmedel (kombinerat oralt preventivmedel, vaginalring eller transdermalt plåster)

Kvinnan bör helst påbörja intaget av Yasmin/Yasmin 28 dagen efter den sista aktiva tabletten (den sista tabletten som innehåller aktiv substans) med det tidigare p-pillret, men senast dagen efter den normalt tablettfria eller hormonfria perioden av det tidigare p-pillret. Om en vaginalring eller ett transdermalt plåster har använts bör kvinnan helst påbörja intaget av Yasmin/Yasmin 28 samma dag som ringen eller plåstret tas bort, och allra senast när nästa behandling/applicering skulle ha inletts.

• Vid byte från metod med enbart gestagen (minipiller, injektion, implantat) eller från en gestagenfrisättande hormonspiral

Det går att byta när som helst från tablett med enbart gestagen (från ett implantat eller en hormonspiral på dagen för dess avlägsnande, från ett injicerbart preventivmedel vid tidpunkten för nästa injektion) men användande av en barriärmetod under de första 7 dagarna av behandlingen rekommenderas.

• Efter abort i första trimestern

Intaget kan påbörjas med det samma. I detta fall behövs inget ytterligare skydd.

• Efter förlossning eller abort i andra trimestern:

Kvinnan bör rådas att påbörja behandlingen mellan dag 21 och 28 efter förlossningen eller aborten i andra trimestern. Om hon börjar intaget senare bör hon rådas att dessutom använda en barriärmetod under de första sju dagarna. Har samlag redan ägt rum bör graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så måste kvinnan invänta sin första mens.

Οδηγίες λήψης του Zithroxyn.

1 χάπι Zithroxyn των 500 mg ανά 24ωρο, με ή χωρίς φαγητό, για 3 ημέρες συνολικά.

Μισή ώρα πιο μπροστά να έχετε πάρει και 1 κάψουλα Ultralevure 250 mg για όσες ημέρες παίρνετε το Zithroxyn. 

Clinical Anatomy