Σκέψεις του κ. Μουντοκαλάκη γύρω από την Γενική Ιατρική στην Ελλάδα.

Θ. Δ. Μουντοκαλάκης είναι Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών.

09.02.2008


Στο μυθιστόρημά του με τίτλο «1984», ο George Orwell είχε εφεύρει τον όρο “newspeak” για να περιγράψει μια «νέα γλώσσα», που το ολοκληρωτικό καθεστώς της Ωκεανίας, με επικεφαλής το «Μεγάλο Αδελφό» (“Big Brother”), χρησιμοποιούσε για να ελέγξει τη βούληση των κατοίκων της φανταστικής αυτής χώρας του μέλλοντος (το μυθιστόρημα είχε εκδοθεί το 1949). Παραδείγματα της «νέας γλώσσας» ήταν τα συνθήματα: «Ο πόλεμος είναι ειρήνη», «Η ελευθερία είναι σκλαβιά», «Η άγνοια είναι δύναμη». Με την επινόησή του αυτή, ο συγγραφέας κατόρθωσε να αναδείξει τη επίδραση της γλώσσας στη σκέψη και την παραπλάνηση στην οποία μπορεί να οδηγήσει η σύγχυση των εννοιών. Την ανάγκη κατανόησης του περιεχομένου των όρων ως προϋπόθεση κάθε εκπαίδευσης είχε εκφράσει πριν από πολλούς αιώνες ο Αντισθένης, ο κυνικός φιλόσοφος του 4ου π.Χ. αιώνα, με το ρητό: «Αρχή παιδεύσεως η των ονομάτων επίσκεψις». Στο κείμενο που ακολουθεί γίνεται προσπάθεια «επίσκεψης» δύο «ονομάτων» -ή καλύτερα, δυο όρων: του όρου «γενικός γιατρός» και του όρου «Εθνικό Σύστημα Υγείας», σε μια προσπάθεια ανίχνευσης των προβλημάτων που αντιμετωπίζει η γενική ιατρική στη χώρα μας.
Τι είναι γενικός γιατρός
Τι είναι, λοιπόν, ο γενικός γιατρός; Όσο κι αν φαίνεται περίεργο, η απάντηση δεν είναι εύκολη κι αυτό αποδεικνύεται από το πλήθος των ορισμών που έχουν κατά καιρούς δοθεί - και εξακολουθούν να αναθεωρούνται μέχρι σήμερα - για τη Γενική Ιατρική. Ίσως πιο εύκολο από το να απαντήσει κανείς στο ερώτημα «τι είναι ο γενικός γιατρός» είναι το να προσδιορίσει το «τι δεν είναι ο γενικός γιατρός». Είναι, λοιπόν, βέβαιο ότι ο γενικός γιατρός δεν είναι ο γιατρός που ξέρει λίγα από όλα, αλλά ούτε και ο μη ειδικός γιατρός. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε μερικές χώρες, για την αποφυγή της ταύτισης του γενικού γιατρού με τον ανειδίκευτο γιατρό, αντί του όρου Γενική Ιατρική χρησιμοποιείται ο όρος Οικογενειακή Ιατρική.
Ένας από τους πιο εύστοχους ορισμούς της Γενικής Ιατρικής είναι αυτός που έχει προταθεί από το Royal Australian College of General Practitioners. Σύμφωνα με τον ορισμό αυτό, «Γενική Ιατρική είναι εκείνη η συνιστώσα του συστήματος φροντίδας υγείας που προσφέρει αρχική, συνεχιζόμενη, πλήρη και συντονισμένη ιατρική φροντίδα για όλα τα άτομα, τις οικογένειες και τις κοινότητες και που απαρτιώνει τις τρέχουσες βιοϊατρικές, ψυχολογικές και κοινωνικές αντιλήψεις για την υγεία». Εξ άλλου, η American Academy of Family Physicians ορίζει ότι η Οικογενειακή Ιατρική “…είναι προσωποποιημένη φροντίδα που εμπεριέχει μια μοναδική αλληλεπίδραση και επικοινωνία ανάμεσα στον άρρωστο και το γιατρό”.
Μιλώντας, το 1944, στα μέλη του Βασιλικού Κολεγίου των Βρετανών γιατρών, ο Ουίνστον Τσόρτσιλ είχε πει: ««Όσο πιο βαθιά μπορείς να δεις κοιτώντας πίσω, τόσο μακρύτερα μπορείς να δεις μπροστά». Μια αναδρομή στο παρελθόν μπορεί, πράγματι, να βοηθήσει στην απάντηση των πολλών ερωτημάτων που υπάρχουν γύρω από τη θέση που κατέχει σήμερα ο γενικός γιατρός στο σύστημα υγείας της χώρας μας. Πριν από την ιστορία υπάρχει η προϊστορία. Στη χώρα μας, όπως και παγκοσμίως, η προϊστορία της Γενικής Ιατρικής ανάγεται στην εποχή της Ιατρικής της Υπαίθρου. Ιδού πώς περιγράφει το γιατρό της Ελληνικής υπαίθρου (περιγράφοντας ουσιαστικά τον πατέρα του) ο αείμνηστος Γεώργιος Μερίκας: Ήταν ο γιατρός «…που μʼ ένα ηλεκτροφάναρο κι ένα σύντροφο αγωγιάτη, διέτρεχε τους κατσικόδρομους του Μαλεβού (Πάρνωνα) και πρόσφερε με προθυμία, αγάπη και αλτρουισμό την όση μπορούσε να παράσχη ιατρική βοήθεια, χωρίς να υπολογίση αν ο προς περίθαλψη ήταν πλούσιος ή πένης, δίκαιος ή αμαρτωλός, βενιζελικός ή βασιλικός…». Στη χώρα μας, η ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής καθιερώθηκε για πρώτη φορά με νόμο το 1952. Τότε, για την απόκτηση του τίτλου της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής απαιτούνταν 18 μήνες εκπαίδευσης. Την ειδικότητα απέκτησαν τότε μόνο πέντε γιατροί. Το 1976 απονεμήθηκε η «ειδικότητα» του γενικού γιατρού σε 91 αγροτικούς γιατρούς μετά από τρίμηνη μόνο εκπαίδευση κατά ομάδες. Το 1978 υπήρξε ιστορική χρονιά για την ιατρική περίθαλψη. Στην πόλη Άλμα Άτα του Καζακστάν της τότε Σοβιετικής Ένωσης, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας διακήρυξε την ανάγκη να δοθεί έμφαση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Σύμφωνα με τον ορισμό που περιείχε η διακήρυξη της Άλμα Άτα, «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι βασική φροντίδα υγείας εδραιωμένη σε επιστημονικά ορθή πράξη και κοινωνικά αποδεκτές μεθόδους και τεχνολογίες που παρέχονται σε όλα τα άτομα με πόρους που εξασφαλίζει η κοινωνία και η χώρα». Έτσι, η Γενική Ιατρική, ως το κύριο μέσο παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδα υγείας, τοποθετήθηκε αυτομάτως στην πρώτη γραμμή του συστήματος υγείας των πλείστων αναπτυγμένων χωρών του κόσμου και ο γενικός γιατρός αναγνωρίστηκε ως ο βασικός παράγοντας λειτουργίας αυτού του συστήματος.
Επηρεασμένος από το πνεύμα της Άλμα Άτα, ο τότε υπουργός υγείας Σπύρος Δοξιάδης ανέθεσε σε μια ομάδα εργασίας να ετοιμάσει ένα σχέδιο νόμου για την ουσιαστική καθιέρωση της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής στη χώρα μας. Όταν σε μια επιστημονική συνάντηση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Εκπαίδευσης που διοργανώθηκε στην Αθήνα, ο Τζων Αλιβιζάτος παρουσίασε τις προτάσεις της ομάδας εργασίας για την αναδιοργάνωση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα, ένας ξένος σύνεδρος έθεσε το κρίσιμο ερώτημα: «Ποιος θα εκπαιδεύσει τους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας;». Το ερώτημα αυτό έμεινε ουσιαστικά αναπάντητο. Ωστόσο, το 1981, λίγο πριν από την αλλαγή της κυβερνώσας παράταξης, ο Δοξιάδης υπέγραψε μια υπουργική απόφαση που όριζε εκπαίδευση 18 μηνών για την απόκτηση του τίτλου της ειδικότητας της Γενικής (Οικογενειακής) Ιατρικής. Εν τέλει, στο νομοσχέδιο του 1986 για το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας, η νέα κυβέρνηση καθιέρωσε την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής. Η λήψη της ειδικότητας απαιτούσε εκπαίδευση τριών ετών, αλλά αργότερα, ακολούθησαν και ορισμένα ταχύρρυθμα εκπαιδευτικά προγράμματα για αγροτικούς γιατρούς.
Τι είναι ΕΣΥ
Ο ορισμός του Royal Australian College of General Practitioners για τη Γενική Ιατρική κάνει σαφές το ότι η Γενική Ιατρική αποτελεί «συνιστώσα του συστήματος φροντίδας υγείας». Σύστημα φροντίδας υγείας (health care system) είναι η οργανωμένη φροντίδας υγείας. Σύμφωνα δε με τον επικρατέστερο ορισμό, «φροντίδα υγείας (health care) είναι η πρόληψη, θεραπεία και αντιμετώπιση (διαχείριση, management) της νόσου και η διατήρηση της ψυχικής και σωματικής ευεξίας μέσω υπηρεσιών που παρέχονται από γιατρούς, νοσηλευτές και άλλους επαγγελματίες υγείας». Υπάρχουν τρία κύρια συστήματα φροντίδας υγείας:
1. Συστήματα φροντίδας υγείας αμιγώς ιδιωτικής πρωτοβουλίας -σχετικώς σπάνια.
2. Δημόσια συστήματα φροντίδας υγείας.
3. Συστήματα φροντίδας υγείας κυρίως ιδιωτικής πρωτοβουλίας με υπολειμματικό δημόσιο τομέα –όπως, π.χ., η Medicare στις ΗΠΑ.
Ο όρος Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) αποτελεί κατά λέξη μετάφραση του αγγλικού National Health System (NHS), της ονομασίας για το δημόσιο σύστημα φροντίδας υγείας που εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στη Βρετανία, το 1948. Το βρετανικό NHS συγκροτήθηκε αρχικά από τρία μέρη: τους γενικούς γιατρούς, τους οδοντιάτρους και τα νοσοκομεία. Αργότερα, τη θέση των οδοντιάτρων κατέλαβε η καλούμενη «υγεία της κοινότητας» (community health). Ο κλάδος αυτός της ιατρικής περίθαλψης αφορά ομάδες ατόμων και όχι μεμονωμένα άτομα και υπηρετείται από γιατρούς δημόσιας υγείας, διαχειριστές υπηρεσιών υγείας (managers), επιδημιολόγους κ.λπ. Στη χώρα μας, ο όρος ΕΣΥ έκανε την εμφάνισή του για πρώτη φορά στο Νόμο 1397/Φ.43Α/7.10.83. Στα 13 χρόνια που μεσολάβησαν μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως άλλοι 7 νόμοι για το ΕΣΥ. Χαρακτηριστικοί είναι οι τίτλοι αυτών των νόμων:
- Εκσυγχρονισμός και οργάνωση του ΕΣΥ (Ν.1579/Φ.217Α/23.12.85)
- Ρυθμίσεις για την εφαρμογή και ανάπτυξη του ΕΣΥ και άλλες διατάξεις (Ν.2071/Φ.123Α/15.7.92)
- Αποκατάσταση του ΕΣΥ και άλλες διατάξεις (Ν.2194/Φ.34Α/16.3.94)
- Ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός του ΕΣΥ και οργάνωση των υγειονομικών υπηρεσιών, ρυθμίσεις για το φάρμακο και άλλες διατάξεις (Ν.2519/Φ.165Α/21.8.97)
- Βελτίωση και εκσυγχρονισμός του ΕΣΥ (Ν.2889/Φ.37Α/2.3.01)
- Τροποποιήσεις και συμπλήρωση της νομοθεσίας για το ΕΣΥ και ρυθμίσεις άλλων θεμάτων αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας (Ν.3204/Φ.296Α/23.12.04)
- Εθνικό Σύστημα Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και άλλες διατάξεις (Ν.3329/Φ.81Α/4.4.05)
Παρʼ όλες αυτές τις προσπάθειες για την «εφαρμογή», την «ανάπτυξη», την «αποκατάσταση», τον «εκσυγχρονισμό» και τη «συμπλήρωση» της νομοθεσίας για το ΕΣΥ, οι γενικοί γιατροί, που αποτελούν (κατά την προσφιλή έκφραση των Βρετανών γενικών γιατρών) την ατμομηχανή της αμαξοστοιχίας του βρετανικού ΕΣΥ –δηλαδή, του συστήματος υγείας που επιχείρησε να μιμηθεί το δικό μας ΕΣΥ- εξακολουθούν να μένουν παραγκωνισμένοι έξω από το σύστημα. Ο λόγος είναι απλούστατα ότι δεν υπάρχει παράδοση δημόσιας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας και έτσι από τους κυβερνώντες, το κοινό, αλλά και τον ευρύτερο ιατρικό κόσμο οι έννοιες «πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας» και «γενικός γιατρός» συλλαμβάνονται ως προϊόντα της διάνοιας μάλλον, παρά ως μέρος συγκεκριμένης πραγματικότητας. Είναι χαρακτηριστικό ότι παρά την ομόφωνη παραδοχή της «ανυπαρξίας οργανωμένης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, στη χώρα μας», κατά τη δημόσια συζήτηση που προηγήθηκε της κατάθεσης του σχεδίου νόμου για τη βελτίωση και τον εκσυγχρονισμό του ΕΣΥ το 2001, ο νόμος 2889, που τελικά ψηφίστηκε στη Βουλή, επικεντρώθηκε στην οργάνωση της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αφήνοντας για αργότερα την «ανάπτυξη και οργάνωση της δημόσιας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας». Η τελευταία προσπάθεια νομοθετικής ρύθμισης της δημόσιας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας έγινε στις 18 Φεβρουαρίου 2004, όταν ο τότε υπουργός Υγείας, ακαδημαϊκός κ. Κ. Στεφανής κατέθεσε «νομοσχέδιο για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας». Κατά περίεργη συγκυρία, όπως και στην περίπτωση της υπουργικής απόφασης Δοξιάδη για την ειδικότητα της γενικής ιατρικής το 1981, η κατάθεση του νομοσχεδίου έγινε λίγο πριν από την αλλαγή της κυβερνώσας παράταξης.
Η σημερινή πραγματικότητα
Πώς έχουν τα πράγματα σήμερα, 23 χρόνια μετά τη νομοθετική ρύθμιση για το ΕΣΥ και την έναρξη της «παραγωγής» γενικών γιατρών στη χώρα μας; Στην Ελλάδα, το ποσοστό των γενικών γιατρών στο σύνολο των γιατρών είναι μόλις 1,8% όταν οι γενικοί ιατροί στην Πορτογαλία αντιπροσωπεύουν το 31%, στην Ιταλία το 34%, στην Αγγλία 46% και στην Αυστρία το 50% του ιατρικού σώματος. Η πρωτοβάθμια περίθαλψη καλύπτεται κατά 70% από το ΙΚΑ, όπου στο σύνολο των γιατρών οι γενικοί γιατροί που υπηρετούν είναι ελάχιστοι, ενώ οι ανάγκες σε γενικούς γιατρούς στη χώρα μας υπολογίζονται σε 11.000, πράγμα που σημαίνει ότι ο αριθμός τους πρέπει να αυξηθεί κατά 600%. Εν τω μεταξύ, σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα της Εταιρείας Νέων Γιατρών και Επιστημόνων Υγείας, από 590 φοιτητές της Ιατρικής που ρωτήθηκαν μόνο οι 10 (ποσοστό 1,7%) δήλωσαν ότι έχουν πρόθεση να ακολουθήσουν την ειδικότητα της γενικής ιατρικής. Στις 4 Ιανουαρίου 2006, η κυβερνητική επιτροπή που συνεδρίασε υπό τον πρωθυπουργό ενέκρινε το σχέδιο για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας που προβλέπει, μεταξύ άλλων, τη θεσμοθέτηση οικογενειακού γιατρού, τη λειτουργία σε 24ωρη βάση αστικών κέντρων υγείας, και την μεταφορά του κλάδου υγείας του ΙΚΑ, και των άλλων ασφαλιστικών ταμείων στο ΕΣΥ. Στη συνεδρίαση αυτή, ο τότε υπουργός υγείας είχε εκτιμήσει ότι για να παραχθούν οι 6.000 γενικοί γιατροί τεταρτοετούς εκπαίδευσης που κατά τους υπολογισμούς του απαιτούνται για την πρωτοβάθμια περίθαλψη στη χώρα μας, θα χρειαστούν δέκα χρόνια. Λίγο αργότερα, ο υπουργός υγείας άλλαξε . Είναι προφανές ότι για να υπάρξει οριστική ρύθμιση σε ένα τόσο κρίσιμο θέμα, όσο η πρωτοβάθμια περίθαλψη, χρειάζεται συνέχεια. Και συνέχεια είναι αδύνατο να υπάρξει όταν η μέση διάρκεια της θητείας των υπουργών υγείας κατά τα πρώτα τριάντα χρόνια μετά τη μεταπολίτευση ήταν μόνο 16,3 μήνες (Λ. Λιαρόπουλος: Τα «Εγώ» του ΕΣΥ. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, 2005). Μέχρις ότου εξασφαλιστεί μια τέτοια συνέχεια, που μπορεί να επιτευχθεί μόνο με διακομματική συμφωνία πάνω σε βασικές αρχές, οι όροι «γενική ιατρική» και «ΕΣΥ» θα παραμένουν στη χώρα μας κενοί περιεχομένου και η χρήση τους θα εξυπηρετεί μόνο εκείνους που επιχειρούν να καλύπτουν την απραξία τους πίσω από τη σύγχυση που δημιουργούν οι μεγαλόστομες διακηρύξεις. Το να δηλώνει κάποιος ότι γνοιάζεται για τη δημόσια υγεία δεν αρκεί. Όπως έχει γράψει η Αμερικανίδα συγγραφέας Dorothy Galyean: «Η έγνοια είναι σαν μια κουνιστή πολυθρόνα – σου δίνει κάτι να κάνεις, αλλά δεν σε οδηγεί πουθενά».
Συμπέρασμα
Η Γενική Ιατρική είναι ιδιαίτερη ιατρική ειδικότητα, η οποία δεν προσδιορίζεται τόσο από το είδος των νοσημάτων που καλύπτει, αλλά από τον τελείως διαφορετικό, σε σύγκριση με τις άλλες ιατρικές ειδικότητες, τρόπο με τον οποίο προσεγγίζει τα προβλήματα υγείας. Αποτελεί τη βάση κάθε οργανωμένου συστήματος υγείας, αφού είναι η μόνη που μπορεί να παίξει συντονιστικό ρόλο, απαραίτητο για τη λειτουργία του συστήματος. Ο γενικός γιατρός νοιώθει αμήχανος και ανικανοποίητος όταν είναι υποχρεωμένος να προσφέρει υπηρεσίες έξω από ένα ολοκληρωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά και το πρόγραμμα εκπαίδευσης στη Γενική Ιατρική δεν μπορεί να σχεδιαστεί με ακρίβεια όταν δεν είναι γνωστό το ποιες ακριβώς ανάγκες του συστήματος αναμένεται να καλύψει ο μελλοντικός γενικός γιατρός. Ο κίνδυνος από μια ιδιόμορφη “newspeak” στο χώρος της υγείας είναι προφανής.



http://www.ygeianet.gr/keimeno.php?id=3765